Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Vill breytingar á úreltum reglum, sama í hvora áttina Innlent Dró strax í land með sölu stýriflauga eftir spjallið við Pútín Erlent Hótar því að Bandaríkin blandi sér í átökin á Gasa og „drepi þá“ Erlent Enginn matur í ísskápum dæmi um vanrækslu Innlent Gagnrýna drög að frumvarpi um brottfararstöð: Ætlað að líkjast fangelsi Innlent Höggvið á hnút svo börnin í Nuuk fái loks nýja skólann Innlent Sýrlendingar samþykkja að taka við Kourani Innlent Áætlanir um málsafgreiðslu ráðuneytis brugðust 26 sinnum Innlent Sex vilja fyrrum embætti Úlfars Innlent Frelsinu fagnað á fjórhjóli sem Sjúkratryggingar greiða ekki niður Innlent Fleiri fréttir Frelsinu fagnað á fjórhjóli sem Sjúkratryggingar greiða ekki niður Áætlanir um málsafgreiðslu ráðuneytis brugðust 26 sinnum Vill breytingar á úreltum reglum, sama í hvora áttina Höggvið á hnút svo börnin í Nuuk fái loks nýja skólann Gagnrýna drög að frumvarpi um brottfararstöð: Ætlað að líkjast fangelsi Sex vilja fyrrum embætti Úlfars Enginn matur í ísskápum dæmi um vanrækslu Skoða hvort þurfi að tilkynna samningana til ESA Hverfið gert að umferðareyju raungerist hugmyndir Strætó Skoðar að tilkynna bensínstöðvamálið til ESA og nýtt líf með fjórhjóli Sýrlendingar samþykkja að taka við Kourani Ók á brott eftir að hafa keyrt á hjólandi dreng Átta daga seinkun kostar ríkið nítján milljónir Kærastan áfram í farbanni Viðgerð lokið á stofnstreng Mílu Ný heimildarmynd afhjúpi veikindi vegna flúormengunar og fyrirslátt MAST Annar fundur boðaður í kjaraviðræðum flugumferðarstjóra Vilja úrbætur eftir úttekt á samningum um lokun bensínstöðva Refsing Kristjáns Markúsar milduð Ekkert óeðlilegt að Halla bjóði Xi í heimsókn Segja eins og áður aðeins samið til skamms tíma og leiðrétta ráðherra Bara „random“ að rassskella stjúpdóttur sína og vinkonu hennar Ásýndin að fjölmiðlum hefnist fyrir að gagnrýna ríkisstjórnina Bein útsending: Öryggis- og varnarmál á ráðstefnu almannavarna Ræddi Gasa við Hegseth og bauð honum til Íslands Óttast um geðheilsu foreldra nái breytingarnar fram að ganga Óttast um geðheilsu foreldra og meint aðför stjórnvalda gegn fjölmiðlum Tveir sjúklingar í nánast hverju plássi á bráðamóttökunni Sérsveitin skarst í leikinn vegna Kourani á Kleppi Umboðsmaður snuprar stjórnvöld Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Vill breytingar á úreltum reglum, sama í hvora áttina Innlent Dró strax í land með sölu stýriflauga eftir spjallið við Pútín Erlent Hótar því að Bandaríkin blandi sér í átökin á Gasa og „drepi þá“ Erlent Enginn matur í ísskápum dæmi um vanrækslu Innlent Gagnrýna drög að frumvarpi um brottfararstöð: Ætlað að líkjast fangelsi Innlent Höggvið á hnút svo börnin í Nuuk fái loks nýja skólann Innlent Sýrlendingar samþykkja að taka við Kourani Innlent Áætlanir um málsafgreiðslu ráðuneytis brugðust 26 sinnum Innlent Sex vilja fyrrum embætti Úlfars Innlent Frelsinu fagnað á fjórhjóli sem Sjúkratryggingar greiða ekki niður Innlent Fleiri fréttir Frelsinu fagnað á fjórhjóli sem Sjúkratryggingar greiða ekki niður Áætlanir um málsafgreiðslu ráðuneytis brugðust 26 sinnum Vill breytingar á úreltum reglum, sama í hvora áttina Höggvið á hnút svo börnin í Nuuk fái loks nýja skólann Gagnrýna drög að frumvarpi um brottfararstöð: Ætlað að líkjast fangelsi Sex vilja fyrrum embætti Úlfars Enginn matur í ísskápum dæmi um vanrækslu Skoða hvort þurfi að tilkynna samningana til ESA Hverfið gert að umferðareyju raungerist hugmyndir Strætó Skoðar að tilkynna bensínstöðvamálið til ESA og nýtt líf með fjórhjóli Sýrlendingar samþykkja að taka við Kourani Ók á brott eftir að hafa keyrt á hjólandi dreng Átta daga seinkun kostar ríkið nítján milljónir Kærastan áfram í farbanni Viðgerð lokið á stofnstreng Mílu Ný heimildarmynd afhjúpi veikindi vegna flúormengunar og fyrirslátt MAST Annar fundur boðaður í kjaraviðræðum flugumferðarstjóra Vilja úrbætur eftir úttekt á samningum um lokun bensínstöðva Refsing Kristjáns Markúsar milduð Ekkert óeðlilegt að Halla bjóði Xi í heimsókn Segja eins og áður aðeins samið til skamms tíma og leiðrétta ráðherra Bara „random“ að rassskella stjúpdóttur sína og vinkonu hennar Ásýndin að fjölmiðlum hefnist fyrir að gagnrýna ríkisstjórnina Bein útsending: Öryggis- og varnarmál á ráðstefnu almannavarna Ræddi Gasa við Hegseth og bauð honum til Íslands Óttast um geðheilsu foreldra nái breytingarnar fram að ganga Óttast um geðheilsu foreldra og meint aðför stjórnvalda gegn fjölmiðlum Tveir sjúklingar í nánast hverju plássi á bráðamóttökunni Sérsveitin skarst í leikinn vegna Kourani á Kleppi Umboðsmaður snuprar stjórnvöld Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00