Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Árásarkonan Þjóðverji á fertugsaldri Erlent Sást ekki til sólar fyrir mýi Innlent Brennandi einbýlishús reyndist eyðibýli Innlent Tekist á um breytta ásýnd Suðurlandsbrautar með tilkomu Borgarlínunnar Innlent Beiðni Oscars hafnað: „Það bíður hans engin birta, það er enginn þarna“ Innlent Bensínbrúsar inni í íbúðinni Innlent Stór skjálfti fannst vel á suður- og vesturlandi Innlent Nýr meirihluti komi ekki til greina Innlent Skiptar skoðanir á „forljótum“ varðturnum gegn vasaþjófnaði Innlent Hitabylgjan sú mesta í maímánuði svo vitað sé Veður Fleiri fréttir Skiptar skoðanir á „forljótum“ varðturnum gegn vasaþjófnaði Stór skjálfti fannst vel á suður- og vesturlandi Dráttarvéladagur er á Blikastöðum í dag Beiðni Oscars hafnað: „Það bíður hans engin birta, það er enginn þarna“ Nýr meirihluti komi ekki til greina Umsókn Oscars um landvistarleyfi hafnað og nýr meirihluti útilokaður Þrjár erlendar stúlkur með hæstu einkunn í FÁ Brennandi einbýlishús reyndist eyðibýli Tekist á um breytta ásýnd Suðurlandsbrautar með tilkomu Borgarlínunnar Ökumenn sektaðir vegna notkunar nagladekkja Fólk í fjarvinnu finni fyrir minni streitu Fólk látið vinna of hratt og fái ekki greitt fyrir alla vinnuna Sást ekki til sólar fyrir mýi Áfengi og íþróttaviðburðir geti átt samleið sé farið að lögum Bensínbrúsar inni í íbúðinni Fjögurra ára gömul hola heyrir brátt sögunni til Möguleg íkveikja til rannsóknar, snuðað á ræstingarfólki og flugnager Hafi verulega þýðingu hvort Dagbjört hafi haft ásetning til morðs „Verkefnið bara heltekur okkur“ Annar látinn eftir eldsvoðann á Hjarðarhaga Lagði Livio sem þarf að punga út 25 milljónum króna Stefna að opnun nýs hjúkrunarheimilis á Akureyri árið 2028 Framkvæmdir í tómri Árbæjarlaug ganga vel Fólk veltir fyrir sér hvort Áslaug Arna hafi verið slompuð í ræðustól Ný samræmd próf taki ekki yfir skólastarfið eins og þau gömlu Upptök eldsvoðans í rannsókn og nemar við Harvard áhyggjufullir Skoða hvort eitthvað saknæmt hafi átt sér stað Bein útsending: Að eldast á Íslandi Lítil hreyfing á fylgi stjórnmálaflokkanna Maðurinn kominn í leitirnar Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Árásarkonan Þjóðverji á fertugsaldri Erlent Sást ekki til sólar fyrir mýi Innlent Brennandi einbýlishús reyndist eyðibýli Innlent Tekist á um breytta ásýnd Suðurlandsbrautar með tilkomu Borgarlínunnar Innlent Beiðni Oscars hafnað: „Það bíður hans engin birta, það er enginn þarna“ Innlent Bensínbrúsar inni í íbúðinni Innlent Stór skjálfti fannst vel á suður- og vesturlandi Innlent Nýr meirihluti komi ekki til greina Innlent Skiptar skoðanir á „forljótum“ varðturnum gegn vasaþjófnaði Innlent Hitabylgjan sú mesta í maímánuði svo vitað sé Veður Fleiri fréttir Skiptar skoðanir á „forljótum“ varðturnum gegn vasaþjófnaði Stór skjálfti fannst vel á suður- og vesturlandi Dráttarvéladagur er á Blikastöðum í dag Beiðni Oscars hafnað: „Það bíður hans engin birta, það er enginn þarna“ Nýr meirihluti komi ekki til greina Umsókn Oscars um landvistarleyfi hafnað og nýr meirihluti útilokaður Þrjár erlendar stúlkur með hæstu einkunn í FÁ Brennandi einbýlishús reyndist eyðibýli Tekist á um breytta ásýnd Suðurlandsbrautar með tilkomu Borgarlínunnar Ökumenn sektaðir vegna notkunar nagladekkja Fólk í fjarvinnu finni fyrir minni streitu Fólk látið vinna of hratt og fái ekki greitt fyrir alla vinnuna Sást ekki til sólar fyrir mýi Áfengi og íþróttaviðburðir geti átt samleið sé farið að lögum Bensínbrúsar inni í íbúðinni Fjögurra ára gömul hola heyrir brátt sögunni til Möguleg íkveikja til rannsóknar, snuðað á ræstingarfólki og flugnager Hafi verulega þýðingu hvort Dagbjört hafi haft ásetning til morðs „Verkefnið bara heltekur okkur“ Annar látinn eftir eldsvoðann á Hjarðarhaga Lagði Livio sem þarf að punga út 25 milljónum króna Stefna að opnun nýs hjúkrunarheimilis á Akureyri árið 2028 Framkvæmdir í tómri Árbæjarlaug ganga vel Fólk veltir fyrir sér hvort Áslaug Arna hafi verið slompuð í ræðustól Ný samræmd próf taki ekki yfir skólastarfið eins og þau gömlu Upptök eldsvoðans í rannsókn og nemar við Harvard áhyggjufullir Skoða hvort eitthvað saknæmt hafi átt sér stað Bein útsending: Að eldast á Íslandi Lítil hreyfing á fylgi stjórnmálaflokkanna Maðurinn kominn í leitirnar Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00