Í stefnunni segir að í að minnsta kosti fimm skipti hafi verið gerð mistök við umönnun Ellu. Þar segir að fyrsta atvikið hafi átt sér stað í Rjóðrinu í október 2012 og í kjölfarið hafi verið útbúin neyðaráætlun sem gekk í aðalatriðum út á það að ef Ella næði ekki öndun í gegnum öndunartúbu ætti strax að skipta um túbu og hringja í kjölfarið á sjúkrabíl. Alvarlegasta atvikið hafi þó átt sér stað í Norðlingaskóla 18. mars sem urðu til þess að Ella Dís hlaut heilaskaða.
Samkvæmt Rögnu eru málavextir eftirfarandi:
„Umræddur starfsmaður mun hafa verið að færa Ellu annað hvort úr hjólastólnum sínum eða sjúkrarúminu yfir í vinnustól Ellu klukkan rúmlega 8 að morgni 18. mars. Við það færðist öndunartúban úr stað sem olli því að Ella fékk ekki öndun. Við það féll súrefnismettun sem mælar hljóta að hafa sýnt en mettunartækið gefur jafnframt frá sér hljóð við slíkar aðstæður. Ljóst er að ummerki um að þetta hafi gerst hljóti að hafa verið augljós því þegar ella missti andann blánaði hún. Umönnunaraðilinn áttaði sig á hvað hefði gerst en brást ekki rétt við. Hún skipti ekki um túbu, gerði ekki hjartahnoð og reyndi ekki „munn við munn“ endurlífgunaraðferðina. Virðist umönnunaraðilinn hafa frosið og hringt á sjúkrabíl í stað þess að fylgja neyðaráætluninni [...] Þegar sjúkrabíllinn kom á staðinn var túban dottin upp úr gatinu í kokinu, Ella var í hjartastoppi og búin að vera án súrefnis í 5-8 mínútur.“

„Hættan á andnauð var stöðugt fyrir hendi enda hafði slíkt áður átt sér stað hjá umönnunaraðilum á vegum Reykjavíkurborgar. Því gat ekki annað komið til álita en viðbrögð við andnauð væru undirbúinn og sá sem væri með Ellu Dís væri fær um rétt viðbrögð. Hér var líf og heilbrigði í húfi sem er eitt mikilvægasta verndarandlag íslensk réttar,“ segir í stefnunni.
Ella Dís lést á heimili sínu hinn 5. júní síðastliðinn, átta ára gömul.