Landlæknir segir mikilvægt að tilkynna mistök og læra af þeim Sunna Kristín Hilmarsdóttir skrifar 31. ágúst 2016 12:02 Birgir Jakobsson. Vísir/Stefán Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“ Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið María Sigrún látin fara úr Kveik Innlent Svona var stemmningin á lokaspretti forsetaefnanna í Hörpu Innlent Ætlar í aðra undirskriftasöfnun Innlent Svona var Pallborðið með Arnari Þór, Ásdísi Rán og Ástþóri Innlent Dregur framboðið til baka Innlent „Ef ég get flogið þremur gerðum af þyrlum þá get ég tekið ákvörðun fyrir þjóðina“ Innlent „Ísdrottningin myndi bráðna ef hér kæmi kjarnorkusprengja“ Innlent Halla Hrund mælist með mest fylgi allra frambjóðenda Innlent Mikil tíðindi í glænýrri könnun Innlent „Þessi ákvörðun var ekki tekin í Valhöll“ Innlent Fleiri fréttir Vill skipa í ríkissjórn eftir eigin höfði Halla Hrund mælist með mest fylgi allra frambjóðenda Mikil tíðindi í glænýrri könnun Ástþór sannfærður um að verða sjöundi forsetinn Refsing fyrir að nauðga stjúpdóttur æskuvinar þyngd Ætlar í aðra undirskriftasöfnun Hjúkrunarfræðingurinn ekki laus allra mála enn Trúnaðarsamtöl við forsætisráðherra lykilatriði Sprakk úr hlátri „Ísdrottningin myndi bráðna ef hér kæmi kjarnorkusprengja“ Með hundruð sjálfboðaliða í liði sínu Samskiptaleysi meðal lögreglumanna olli því að fólk var sektað Verði ekki meðvirk frekar en Ólafur Ragnar Rifjaði upp þegar forsetinn bjargaði landinu Skemmdarvargar á eftir útilistaverkum eftir Einar Jónsson Krafturinn í gosinu gæti aukist verulega haldi kvikusöfnun áfram Þrettánda nafnið bætist við Fimm af tólf skiluðu einungis rafrænum meðmælum Gylfi leiðir samhæfingu vegna Grindavíkur María Sigrún látin fara úr Kveik Viktor stal senunni: Hefði ekki haft tíma til að safna ef hann væri í vinnu Forsetaefni streymdu í Hörpu Svona var Pallborðið með Arnari Þór, Ásdísi Rán og Ástþóri „Ef ég get flogið þremur gerðum af þyrlum þá get ég tekið ákvörðun fyrir þjóðina“ Rekin vinalega á brott en vonast til að fá að vera áfram „Þessi ákvörðun var ekki tekin í Valhöll“ „Óskiljanlegt að menn skuli leggjast svona lágt“ Dregur framboðið til baka Niðri fyrir vegna Útlaganna Svona var stemmningin á lokaspretti forsetaefnanna í Hörpu Sjá meira
Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“
Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið María Sigrún látin fara úr Kveik Innlent Svona var stemmningin á lokaspretti forsetaefnanna í Hörpu Innlent Ætlar í aðra undirskriftasöfnun Innlent Svona var Pallborðið með Arnari Þór, Ásdísi Rán og Ástþóri Innlent Dregur framboðið til baka Innlent „Ef ég get flogið þremur gerðum af þyrlum þá get ég tekið ákvörðun fyrir þjóðina“ Innlent „Ísdrottningin myndi bráðna ef hér kæmi kjarnorkusprengja“ Innlent Halla Hrund mælist með mest fylgi allra frambjóðenda Innlent Mikil tíðindi í glænýrri könnun Innlent „Þessi ákvörðun var ekki tekin í Valhöll“ Innlent Fleiri fréttir Vill skipa í ríkissjórn eftir eigin höfði Halla Hrund mælist með mest fylgi allra frambjóðenda Mikil tíðindi í glænýrri könnun Ástþór sannfærður um að verða sjöundi forsetinn Refsing fyrir að nauðga stjúpdóttur æskuvinar þyngd Ætlar í aðra undirskriftasöfnun Hjúkrunarfræðingurinn ekki laus allra mála enn Trúnaðarsamtöl við forsætisráðherra lykilatriði Sprakk úr hlátri „Ísdrottningin myndi bráðna ef hér kæmi kjarnorkusprengja“ Með hundruð sjálfboðaliða í liði sínu Samskiptaleysi meðal lögreglumanna olli því að fólk var sektað Verði ekki meðvirk frekar en Ólafur Ragnar Rifjaði upp þegar forsetinn bjargaði landinu Skemmdarvargar á eftir útilistaverkum eftir Einar Jónsson Krafturinn í gosinu gæti aukist verulega haldi kvikusöfnun áfram Þrettánda nafnið bætist við Fimm af tólf skiluðu einungis rafrænum meðmælum Gylfi leiðir samhæfingu vegna Grindavíkur María Sigrún látin fara úr Kveik Viktor stal senunni: Hefði ekki haft tíma til að safna ef hann væri í vinnu Forsetaefni streymdu í Hörpu Svona var Pallborðið með Arnari Þór, Ásdísi Rán og Ástþóri „Ef ég get flogið þremur gerðum af þyrlum þá get ég tekið ákvörðun fyrir þjóðina“ Rekin vinalega á brott en vonast til að fá að vera áfram „Þessi ákvörðun var ekki tekin í Valhöll“ „Óskiljanlegt að menn skuli leggjast svona lágt“ Dregur framboðið til baka Niðri fyrir vegna Útlaganna Svona var stemmningin á lokaspretti forsetaefnanna í Hörpu Sjá meira
„Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34
„Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18