Landlæknir segir mikilvægt að tilkynna mistök og læra af þeim Sunna Kristín Hilmarsdóttir skrifar 31. ágúst 2016 12:02 Birgir Jakobsson. Vísir/Stefán Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“ Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið „Þetta hefur verið sorgleg þróun“ Innlent Maður sem lét snáka bíta sig 200 sinnum lykill að tímamótamóteitri Erlent Birti mynd af sér í páfaskrúða Erlent „Vona að þú sofir vel“ Innlent Búið að innsigla Kastrup: „Góður að taka á móti fólki en ömurlegur í tölvupóstum“ Innlent „Ekki bara rekinn heldur á staðnum og fyrirvaralaust“ Innlent Samfylkingin með 29 prósenta fylgi Innlent Umsetin af krókódílum í 36 klukkutíma eftir nauðlendingu Erlent „Þetta er vítahringur sem endurtekur sig í sífellu!“ Innlent Nágrannaerjur, grjótkast og „víðáttuölvuðum“ veitt eftirför Innlent Fleiri fréttir Kvartöld liðin frá jarðskjálftunum 17. júní á Suðurlandi Samfylkingin með 29 prósenta fylgi „Þetta hefur verið sorgleg þróun“ Mörg hundruð óseldar fasteignir og sótt í sund Rykið dustað af sólbekkjunum Nágrannaerjur, grjótkast og „víðáttuölvuðum“ veitt eftirför Nýtt 44 herbergja hjúkrunarheimili byggt í Hveragerði „Þetta er vítahringur sem endurtekur sig í sífellu!“ Öskrandi reiður í vandræðum með að leigja rafskútu Glussakerfið ónýtt eftir brunann Hefur áhyggjur af arftaka sínum Sér fram á bjarta framtíð fyrir börnin þökk sé styrknum Umtöluð frelsissvipting og stórslösuð sjónvarpsstjarna Búið að innsigla Kastrup: „Góður að taka á móti fólki en ömurlegur í tölvupóstum“ Tifandi tímasprengjan sem grunuð er um frelsissviptingu „Ekki bara rekinn heldur á staðnum og fyrirvaralaust“ „Vona að þú sofir vel“ Eldur í ruslabíl vestur í bæ Buðu mótherjum Björgólfs fyrst þjónustu sína Mannréttindadómstóllinn blandar sér í Vatnsendamálið „Mér finnst þetta ómöguleg framkoma“ Í leyfi frá þingstörfum og flytur til New York Óljóst hvers vegna ferðamanni var haldið í gíslingu Borgarstjóri sé brennuvargur en Framsókn í slökkviliðinu „Ég meina, hann er að missa fyrirtækið sitt“ Sindri og Védís Hervör til Kópavogsbæjar Bókhaldstækni og aukin skattheimta skýri afganginn Tæplega tíu milljarða viðsnúningur Kári var harðákveðinn að hætta ekki sem forstjóri Stuðningsmenn Oscars mótmæltu og Kári Stefáns hættur Sjá meira
Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“
Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið „Þetta hefur verið sorgleg þróun“ Innlent Maður sem lét snáka bíta sig 200 sinnum lykill að tímamótamóteitri Erlent Birti mynd af sér í páfaskrúða Erlent „Vona að þú sofir vel“ Innlent Búið að innsigla Kastrup: „Góður að taka á móti fólki en ömurlegur í tölvupóstum“ Innlent „Ekki bara rekinn heldur á staðnum og fyrirvaralaust“ Innlent Samfylkingin með 29 prósenta fylgi Innlent Umsetin af krókódílum í 36 klukkutíma eftir nauðlendingu Erlent „Þetta er vítahringur sem endurtekur sig í sífellu!“ Innlent Nágrannaerjur, grjótkast og „víðáttuölvuðum“ veitt eftirför Innlent Fleiri fréttir Kvartöld liðin frá jarðskjálftunum 17. júní á Suðurlandi Samfylkingin með 29 prósenta fylgi „Þetta hefur verið sorgleg þróun“ Mörg hundruð óseldar fasteignir og sótt í sund Rykið dustað af sólbekkjunum Nágrannaerjur, grjótkast og „víðáttuölvuðum“ veitt eftirför Nýtt 44 herbergja hjúkrunarheimili byggt í Hveragerði „Þetta er vítahringur sem endurtekur sig í sífellu!“ Öskrandi reiður í vandræðum með að leigja rafskútu Glussakerfið ónýtt eftir brunann Hefur áhyggjur af arftaka sínum Sér fram á bjarta framtíð fyrir börnin þökk sé styrknum Umtöluð frelsissvipting og stórslösuð sjónvarpsstjarna Búið að innsigla Kastrup: „Góður að taka á móti fólki en ömurlegur í tölvupóstum“ Tifandi tímasprengjan sem grunuð er um frelsissviptingu „Ekki bara rekinn heldur á staðnum og fyrirvaralaust“ „Vona að þú sofir vel“ Eldur í ruslabíl vestur í bæ Buðu mótherjum Björgólfs fyrst þjónustu sína Mannréttindadómstóllinn blandar sér í Vatnsendamálið „Mér finnst þetta ómöguleg framkoma“ Í leyfi frá þingstörfum og flytur til New York Óljóst hvers vegna ferðamanni var haldið í gíslingu Borgarstjóri sé brennuvargur en Framsókn í slökkviliðinu „Ég meina, hann er að missa fyrirtækið sitt“ Sindri og Védís Hervör til Kópavogsbæjar Bókhaldstækni og aukin skattheimta skýri afganginn Tæplega tíu milljarða viðsnúningur Kári var harðákveðinn að hætta ekki sem forstjóri Stuðningsmenn Oscars mótmæltu og Kári Stefáns hættur Sjá meira
„Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34
„Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18