„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Fólk velji frekar Sósíalista því VG hafi stungið kjósendur í bakið Innlent Sýkna í málinu sem setti svip sinn á forsetakosningarnar Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Leita óprúttins aðila sem kveikti í kjörkössum Erlent Ætla ekki að aðstoða hundruð manna í lokaðri námu Erlent Keppast við að tjá sig um skrif Þórðar: Kristrún taki stóra áhættu með að halda honum á lista Innlent Fjárlaganefnd gefur grænt ljós á útboð á Vestfjörðum Innlent Sextán flugferðum aflýst Innlent Þórður Snær afboðaði komu sína Innlent Trump setur Kennedy í heilbrigðismálin Erlent Fleiri fréttir Fólk velji frekar Sósíalista því VG hafi stungið kjósendur í bakið Fjárlaganefnd gefur grænt ljós á útboð á Vestfjörðum Sýkna í málinu sem setti svip sinn á forsetakosningarnar Sextán flugferðum aflýst Konan er fundin Þórður Snær afboðaði komu sína Hitamet féll Keppast við að tjá sig um skrif Þórðar: Kristrún taki stóra áhættu með að halda honum á lista Viðbrögð Sósíalista og VG við nýrri könnun og daggæsla hjá Arion Málaferlin auki gildi verksins og hann sé hvergi af baki dottinn Bein útsending: Utanríkisstefna á umbrotatímum Refsing milduð í stóra skútumálinu Sósíalistar færu ekki í stjórn sem ætlaði að selja Íslandsbanka Hugmyndir Ingu séu aðför að kjörum alls vinnandi fólks Hjúkrunarfræðingar hafa skrifað undir samning Arion opnar dagvistun til að auðvelda starfsfólki að brúa bilið Einkavæðing í heilbrigðiskerfinu: Skýr mörk á milli hægri og vinstri Lýsa eftir konu með heilabilun Samherji lagði listamanninn Odee Myndband sýnir umfang skriðanna í Eyrarhlíð Fimm sveitarstjórnarfulltrúar í Strandabyggð beðist lausnar Sósíalistar mælast inni og Vinstri græn í lífshættu Þinglok strax eftir helgina Glæný Maskínukönnun kynnt í hádegisfréttum Sammála um níkótínpúðana en ekki áfengissöluna Áfram séreign inn á lánin og ekkert kílómetragjald í bili Flateyringum ráðlagt að sjóða neysluvatn Maðurinn sem lögregla lýsti eftir er fundinn „Leið eins og ég hefði verið kýld í magann þegar ég las þetta“ „Nei, Áslaug Arna“ Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Fólk velji frekar Sósíalista því VG hafi stungið kjósendur í bakið Innlent Sýkna í málinu sem setti svip sinn á forsetakosningarnar Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Leita óprúttins aðila sem kveikti í kjörkössum Erlent Ætla ekki að aðstoða hundruð manna í lokaðri námu Erlent Keppast við að tjá sig um skrif Þórðar: Kristrún taki stóra áhættu með að halda honum á lista Innlent Fjárlaganefnd gefur grænt ljós á útboð á Vestfjörðum Innlent Sextán flugferðum aflýst Innlent Þórður Snær afboðaði komu sína Innlent Trump setur Kennedy í heilbrigðismálin Erlent Fleiri fréttir Fólk velji frekar Sósíalista því VG hafi stungið kjósendur í bakið Fjárlaganefnd gefur grænt ljós á útboð á Vestfjörðum Sýkna í málinu sem setti svip sinn á forsetakosningarnar Sextán flugferðum aflýst Konan er fundin Þórður Snær afboðaði komu sína Hitamet féll Keppast við að tjá sig um skrif Þórðar: Kristrún taki stóra áhættu með að halda honum á lista Viðbrögð Sósíalista og VG við nýrri könnun og daggæsla hjá Arion Málaferlin auki gildi verksins og hann sé hvergi af baki dottinn Bein útsending: Utanríkisstefna á umbrotatímum Refsing milduð í stóra skútumálinu Sósíalistar færu ekki í stjórn sem ætlaði að selja Íslandsbanka Hugmyndir Ingu séu aðför að kjörum alls vinnandi fólks Hjúkrunarfræðingar hafa skrifað undir samning Arion opnar dagvistun til að auðvelda starfsfólki að brúa bilið Einkavæðing í heilbrigðiskerfinu: Skýr mörk á milli hægri og vinstri Lýsa eftir konu með heilabilun Samherji lagði listamanninn Odee Myndband sýnir umfang skriðanna í Eyrarhlíð Fimm sveitarstjórnarfulltrúar í Strandabyggð beðist lausnar Sósíalistar mælast inni og Vinstri græn í lífshættu Þinglok strax eftir helgina Glæný Maskínukönnun kynnt í hádegisfréttum Sammála um níkótínpúðana en ekki áfengissöluna Áfram séreign inn á lánin og ekkert kílómetragjald í bili Flateyringum ráðlagt að sjóða neysluvatn Maðurinn sem lögregla lýsti eftir er fundinn „Leið eins og ég hefði verið kýld í magann þegar ég las þetta“ „Nei, Áslaug Arna“ Sjá meira
Keppast við að tjá sig um skrif Þórðar: Kristrún taki stóra áhættu með að halda honum á lista Innlent
Keppast við að tjá sig um skrif Þórðar: Kristrún taki stóra áhættu með að halda honum á lista Innlent