„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Vaktin: Myndun nýrrar ríkisstjórnar Innlent Stígarnir fá falleinkunn hjá hjólafólki Innlent Fagna þotunni sem markar tímamót í sögu Icelandair Innlent Niðurbrotin eftir synjun og segir afkomuótta blasa við næstu mánuði Innlent Afturkalla átta friðlýsingar Innlent Fjárhagsáætlun samþykkt eftir ellefu tíma umræður Innlent Ráðuneytum fækkað og ljóst hvar stóru verkefnin liggja Innlent Virðist útiloka samstarf með Samfylkingu Innlent Krefjast niðurfellingar í þöggunarmálinu Erlent Lítill arfur á barnsaldri dró dilk á eftir sér Innlent Fleiri fréttir Fjárhagsáætlun samþykkt eftir ellefu tíma umræður Fagna þotunni sem markar tímamót í sögu Icelandair Stígarnir fá falleinkunn hjá hjólafólki Gátu loksins mætt aftur í skólann sinn á Selfossi „Menn ætla sér alla leið með þetta“ Skæð fuglaflensa fannst í kalkúnum í Ölfusi Afturkalla átta friðlýsingar Niðurbrotin eftir synjun og segir afkomuótta blasa við næstu mánuði Valkyrjustjórn, afkomukvíði og jóladans í beinni Lítill arfur á barnsaldri dró dilk á eftir sér Hitasveifla upp á 23 gráður á innan við sólarhring Ráðuneytum fækkað og ljóst hvar stóru verkefnin liggja Bæjarstjóraskipti á áætlun í Hafnarfirði Gleðitár á hvarmi Fúsa við verðlaunaafhendingu Jón Ingi dæmdur í sex ára fangelsi í Sólheimajökulsmálinu Hámarksbið eftir barnabótum verður fjórir mánuðir Virðist útiloka samstarf með Samfylkingu Blandar sér í baráttuna um rektorinn Ragnar Þór hættur hjá VR og Halla tekin við „Fullkomlega galin“ fjárhagsleg ákvörðun að vera rithöfundur á Íslandi Fréttin öll Sigríður Júlía verður bæjarstjóri Ísafjarðarbæjar „Ég er bara bjartsýnn“ Kristrún fær umboðið og boðar Ingu og Þorgerði á sinn fund Verði að virða það sem þjóðin vilji Umsóknir enn til meðferðar „á faglegum grunni“ Framlengir fjöldaflóttavernd enn frekar Telja sig hvorki geta hafnað né samþykkt ósk um endurtalningu Að starfa með Sjálfstæðisflokknum eins og að sænga hjá ísbirni Grunaður morðingi áfram bak við lás og slá Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Vaktin: Myndun nýrrar ríkisstjórnar Innlent Stígarnir fá falleinkunn hjá hjólafólki Innlent Fagna þotunni sem markar tímamót í sögu Icelandair Innlent Niðurbrotin eftir synjun og segir afkomuótta blasa við næstu mánuði Innlent Afturkalla átta friðlýsingar Innlent Fjárhagsáætlun samþykkt eftir ellefu tíma umræður Innlent Ráðuneytum fækkað og ljóst hvar stóru verkefnin liggja Innlent Virðist útiloka samstarf með Samfylkingu Innlent Krefjast niðurfellingar í þöggunarmálinu Erlent Lítill arfur á barnsaldri dró dilk á eftir sér Innlent Fleiri fréttir Fjárhagsáætlun samþykkt eftir ellefu tíma umræður Fagna þotunni sem markar tímamót í sögu Icelandair Stígarnir fá falleinkunn hjá hjólafólki Gátu loksins mætt aftur í skólann sinn á Selfossi „Menn ætla sér alla leið með þetta“ Skæð fuglaflensa fannst í kalkúnum í Ölfusi Afturkalla átta friðlýsingar Niðurbrotin eftir synjun og segir afkomuótta blasa við næstu mánuði Valkyrjustjórn, afkomukvíði og jóladans í beinni Lítill arfur á barnsaldri dró dilk á eftir sér Hitasveifla upp á 23 gráður á innan við sólarhring Ráðuneytum fækkað og ljóst hvar stóru verkefnin liggja Bæjarstjóraskipti á áætlun í Hafnarfirði Gleðitár á hvarmi Fúsa við verðlaunaafhendingu Jón Ingi dæmdur í sex ára fangelsi í Sólheimajökulsmálinu Hámarksbið eftir barnabótum verður fjórir mánuðir Virðist útiloka samstarf með Samfylkingu Blandar sér í baráttuna um rektorinn Ragnar Þór hættur hjá VR og Halla tekin við „Fullkomlega galin“ fjárhagsleg ákvörðun að vera rithöfundur á Íslandi Fréttin öll Sigríður Júlía verður bæjarstjóri Ísafjarðarbæjar „Ég er bara bjartsýnn“ Kristrún fær umboðið og boðar Ingu og Þorgerði á sinn fund Verði að virða það sem þjóðin vilji Umsóknir enn til meðferðar „á faglegum grunni“ Framlengir fjöldaflóttavernd enn frekar Telja sig hvorki geta hafnað né samþykkt ósk um endurtalningu Að starfa með Sjálfstæðisflokknum eins og að sænga hjá ísbirni Grunaður morðingi áfram bak við lás og slá Sjá meira