Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Viðstaddir slökktu eldinn að mestu leyti sjálfir Innlent Bítur eins og lúsmý en er stærra og stingur dýpra Innlent Stefnir í fyrstu hálku haustsins á höfuðborgarsvæðinu Veður Selja neyðargetnaðarvörn sem lausasölulyf í fyrsta skipti Erlent Fagfólk flýi skólana verði ekkert gert Innlent „Það er aldrei hægt að kaupa barnið manns til baka“ Innlent Kjalnesingar vilja sjá efndir á loforðinu um Sundabraut Innlent Moskítóflugan mætt til Íslands Innlent Verkfalli flugumferðarstjóra aflýst Innlent Fjórði starfsmaðurinn hættir en reynslubolti kemur inn Innlent Fleiri fréttir Réðst á opinberan starfsmann Bítur eins og lúsmý en er stærra og stingur dýpra Viðstaddir slökktu eldinn að mestu leyti sjálfir Kjalnesingar vilja sjá efndir á loforðinu um Sundabraut Fagfólk flýi skólana verði ekkert gert Kristrún til Grænlands „Það er aldrei hægt að kaupa barnið manns til baka“ Verkfalli flugumferðarstjóra aflýst Viðgerð á aðalvatnslögn Ísafjarðarbæjar lokið Útilokar ekki afskipti ríkisstjórnarinnar af verkfallinu Reyndi að greiða með fölsuðum seðli „Eins og líf skipti engu máli“ Öflugasti skjálfti í Mýrdalsjökli frá árinu 2023 Þrumuræða um börn með fíknivanda: „Eigum við að láta fleiri deyja á leiðinni?“ Fjórði starfsmaðurinn hættir en reynslubolti kemur inn Fellur frá kröfu um meirapróf bænda Þarf ekki lengur tilvísun til sjúkraþjálfara næsta vor Tegundin sé líklega komin til að vera Ofbeldismál gegn kennurum komi upp á öllum skólastigum Bjartsýnn á lausn í vikunni þótt ekki hafi verið boðað til fundar Moskítóflugan og verkfallsaðgerðir flugumferðarstjóra Götulokanir vegna kvennaverkfalls Kröftug skjálftahrina í Mýrdalsjökli Skikkar bændur í meirapróf Moskítóflugan mætt til Íslands Alvarlegt umferðarslys austan við Klaustur Verulega skert þjónusta vegna kvennaverkfalls Gaf í skyn gróft kynlíf, gekk í skrokk á konu og dæmdur í fimm ára fangelsi „Ég hélt ekki að ég ætti eftir að upplifa svona rosalegt bakslag“ Hafði komið sér fyrir í varðskipinu án leyfis Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Viðstaddir slökktu eldinn að mestu leyti sjálfir Innlent Bítur eins og lúsmý en er stærra og stingur dýpra Innlent Stefnir í fyrstu hálku haustsins á höfuðborgarsvæðinu Veður Selja neyðargetnaðarvörn sem lausasölulyf í fyrsta skipti Erlent Fagfólk flýi skólana verði ekkert gert Innlent „Það er aldrei hægt að kaupa barnið manns til baka“ Innlent Kjalnesingar vilja sjá efndir á loforðinu um Sundabraut Innlent Moskítóflugan mætt til Íslands Innlent Verkfalli flugumferðarstjóra aflýst Innlent Fjórði starfsmaðurinn hættir en reynslubolti kemur inn Innlent Fleiri fréttir Réðst á opinberan starfsmann Bítur eins og lúsmý en er stærra og stingur dýpra Viðstaddir slökktu eldinn að mestu leyti sjálfir Kjalnesingar vilja sjá efndir á loforðinu um Sundabraut Fagfólk flýi skólana verði ekkert gert Kristrún til Grænlands „Það er aldrei hægt að kaupa barnið manns til baka“ Verkfalli flugumferðarstjóra aflýst Viðgerð á aðalvatnslögn Ísafjarðarbæjar lokið Útilokar ekki afskipti ríkisstjórnarinnar af verkfallinu Reyndi að greiða með fölsuðum seðli „Eins og líf skipti engu máli“ Öflugasti skjálfti í Mýrdalsjökli frá árinu 2023 Þrumuræða um börn með fíknivanda: „Eigum við að láta fleiri deyja á leiðinni?“ Fjórði starfsmaðurinn hættir en reynslubolti kemur inn Fellur frá kröfu um meirapróf bænda Þarf ekki lengur tilvísun til sjúkraþjálfara næsta vor Tegundin sé líklega komin til að vera Ofbeldismál gegn kennurum komi upp á öllum skólastigum Bjartsýnn á lausn í vikunni þótt ekki hafi verið boðað til fundar Moskítóflugan og verkfallsaðgerðir flugumferðarstjóra Götulokanir vegna kvennaverkfalls Kröftug skjálftahrina í Mýrdalsjökli Skikkar bændur í meirapróf Moskítóflugan mætt til Íslands Alvarlegt umferðarslys austan við Klaustur Verulega skert þjónusta vegna kvennaverkfalls Gaf í skyn gróft kynlíf, gekk í skrokk á konu og dæmdur í fimm ára fangelsi „Ég hélt ekki að ég ætti eftir að upplifa svona rosalegt bakslag“ Hafði komið sér fyrir í varðskipinu án leyfis Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00