„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Stefna íslenska ríkinu vegna andláts tveggja ára dóttur Innlent Skipsbrak varpar ljósi á harmleik undan Vestfjörðum fyrir 72 árum Innlent Annar umdeildur fáni hékk við annað hús dómara Erlent Niðurskurður skerðir þjónustu og ógnar öryggi Innlent Hendrik Hermannsson bráðkvaddur Innlent Hitafundur í Laugarnesskóla vegna skólauppbyggingar Innlent Umtalsverðar breytingar á skipulagi Keflavíkurflugvallar Innlent Árás á tólf ára stúlku fór betur en á horfðist Innlent Ráðherra sé að skapa ríkinu milljarðatjón með töfum Innlent Björn Þorláks segir Katrínu ekki virða sig viðlits Innlent Fleiri fréttir Tveir handteknir í tveimur aðskildum málum vegna ofbeldis í heimahúsi Niðurskurður skerðir þjónustu og ógnar öryggi Skipsbrak varpar ljósi á harmleik undan Vestfjörðum fyrir 72 árum Afhentu ráðherra 46 þúsund undirskriftir á eldislöxum Hitafundur í Laugarnesskóla vegna skólauppbyggingar Mættu ríðandi í skólann Stefna íslenska ríkinu vegna andláts tveggja ára dóttur Undir áhrifum og með eftirlíkingu af skotvopni Umtalsverðar breytingar á skipulagi Keflavíkurflugvallar Ráðherra sé að skapa ríkinu milljarðatjón með töfum Ákærður fyrir stunguárás á akbraut Árás á tólf ára stúlku fór betur en á horfðist Bjarni sagður lítillátur í samanburði við Keníuforseta Sleppt úr haldi lögreglu Draumórar að löggæsla muni ekki skerðast Segir fangaverði sinna starfi sínu af stakri trúmennsku Íslendingurinn á meðal þeirra sem slösuðust Sker úr um hvort sáðlát yfir andlit með valdi sé nauðgun Björn Þorláks segir Katrínu ekki virða sig viðlits Vilja upplýsingar frá Strætó vegna framkomu í garð barna Beint streymi: Kynferðisofbeldi og önnur áföll á Íslandi Kona sem sendi nektarmyndir í bræði fær grænt ljós Telja að Quang gæti spillt rannsókninni gangi hann laus Hendrik Hermannsson bráðkvaddur Fangi segir fangelsin „mislélegar kjötgeymslur“ AGS vill skattahækkanir og Norðmenn viðurkenna Palestínu Æsandi bíltúr norður í land Enn frestast utankjörfundaratkvæðagreiðslan Þjóðin klofin hvað varðar hvalveiðar Aþena Sif dæmd fyrir stórfellda líkamsárás með Butterfly-hnífi Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Stefna íslenska ríkinu vegna andláts tveggja ára dóttur Innlent Skipsbrak varpar ljósi á harmleik undan Vestfjörðum fyrir 72 árum Innlent Annar umdeildur fáni hékk við annað hús dómara Erlent Niðurskurður skerðir þjónustu og ógnar öryggi Innlent Hendrik Hermannsson bráðkvaddur Innlent Hitafundur í Laugarnesskóla vegna skólauppbyggingar Innlent Umtalsverðar breytingar á skipulagi Keflavíkurflugvallar Innlent Árás á tólf ára stúlku fór betur en á horfðist Innlent Ráðherra sé að skapa ríkinu milljarðatjón með töfum Innlent Björn Þorláks segir Katrínu ekki virða sig viðlits Innlent Fleiri fréttir Tveir handteknir í tveimur aðskildum málum vegna ofbeldis í heimahúsi Niðurskurður skerðir þjónustu og ógnar öryggi Skipsbrak varpar ljósi á harmleik undan Vestfjörðum fyrir 72 árum Afhentu ráðherra 46 þúsund undirskriftir á eldislöxum Hitafundur í Laugarnesskóla vegna skólauppbyggingar Mættu ríðandi í skólann Stefna íslenska ríkinu vegna andláts tveggja ára dóttur Undir áhrifum og með eftirlíkingu af skotvopni Umtalsverðar breytingar á skipulagi Keflavíkurflugvallar Ráðherra sé að skapa ríkinu milljarðatjón með töfum Ákærður fyrir stunguárás á akbraut Árás á tólf ára stúlku fór betur en á horfðist Bjarni sagður lítillátur í samanburði við Keníuforseta Sleppt úr haldi lögreglu Draumórar að löggæsla muni ekki skerðast Segir fangaverði sinna starfi sínu af stakri trúmennsku Íslendingurinn á meðal þeirra sem slösuðust Sker úr um hvort sáðlát yfir andlit með valdi sé nauðgun Björn Þorláks segir Katrínu ekki virða sig viðlits Vilja upplýsingar frá Strætó vegna framkomu í garð barna Beint streymi: Kynferðisofbeldi og önnur áföll á Íslandi Kona sem sendi nektarmyndir í bræði fær grænt ljós Telja að Quang gæti spillt rannsókninni gangi hann laus Hendrik Hermannsson bráðkvaddur Fangi segir fangelsin „mislélegar kjötgeymslur“ AGS vill skattahækkanir og Norðmenn viðurkenna Palestínu Æsandi bíltúr norður í land Enn frestast utankjörfundaratkvæðagreiðslan Þjóðin klofin hvað varðar hvalveiðar Aþena Sif dæmd fyrir stórfellda líkamsárás með Butterfly-hnífi Sjá meira