Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Mótmælendur gegn brottvísun hindruðu för lögreglubíls Innlent Líklegt að Ísraelar hafi brotið alþjóðalög með bandarískum vopnum Erlent Var beðinn um upplýsingar um unga leikmenn vegna veðmáls Innlent Senda á tólf ára palestínskan dreng með hrörnunarsjúkdóm úr landi Innlent Forsetavaktin 2024: Hver verður sjöundi forseti lýðveldisins? Innlent Nöfn þeirra sem létust í Eyjafirði Innlent Kári tekur ábyrgð á stuðningi Víðis og Þórólfs Innlent Gætu verið einhverjar vikur í næsta gos Innlent Stefnir í tveggja turna tal Innlent Um fimm prósent fjölskyldusameininga vegna flóttamanna og hælisleitenda Innlent Fleiri fréttir Mótmælendur gegn brottvísun hindruðu för lögreglubíls Gætu verið einhverjar vikur í næsta gos Forsetakosningar á Eyrarbakka – munu sakna buffsins frá Guðna Var beðinn um upplýsingar um unga leikmenn vegna veðmáls Um fimm prósent fjölskyldusameininga vegna flóttamanna og hælisleitenda Senda á tólf ára palestínskan dreng með hrörnunarsjúkdóm úr landi Hræðsla við brottvísun, fylgi á fleygiferð og veðjað á leiki barna Ísland greiddi atkvæði með auknum rétti Palestínu hjá SÞ Auknar líkur á nýju eldgosi á næstu dögum Reyndi að drepa mann eftir að upp úr sauð á gamlárskvöld Kári tekur ábyrgð á stuðningi Víðis og Þórólfs Stefnir í tveggja turna tal Guðmundur í Afstöðu hundskammar DV Stórri flotaæfingu NATO lauk í Reykjavík „Þegar hann loksins náði að bjóða mér út missti ég hnén“ Rafmagnslaust í Vesturbænum Viðhorf breytist ekki við það bara að klæða sig í lögreglubúning Þrír sóttu um stöðu dómara við Landsrétt Óhapp í fyrsta sinn í 25 ára sögu Dóra vill ekki búa við umræðu byggða á „falsvitnum“ Einn fluttur eftir þriggja bíla árekstur Óska eftir frekara gæsluvarðhaldi Skjálftahrina og skyndilegt brotthvarf þjálfara Raðrúðubrjóturinn enn á ferð í miðborginni Svona var Pallborðið með mökunum Mögulegt strok á laxi úr landeldi Laus úr haldi en enn grunaður um græsku Opna Laugardalslaug á ný Nöfn þeirra sem létust í Eyjafirði Flóttamannastofnun SÞ gerir athugasemdir við útlendingafrumvarpið Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Mótmælendur gegn brottvísun hindruðu för lögreglubíls Innlent Líklegt að Ísraelar hafi brotið alþjóðalög með bandarískum vopnum Erlent Var beðinn um upplýsingar um unga leikmenn vegna veðmáls Innlent Senda á tólf ára palestínskan dreng með hrörnunarsjúkdóm úr landi Innlent Forsetavaktin 2024: Hver verður sjöundi forseti lýðveldisins? Innlent Nöfn þeirra sem létust í Eyjafirði Innlent Kári tekur ábyrgð á stuðningi Víðis og Þórólfs Innlent Gætu verið einhverjar vikur í næsta gos Innlent Stefnir í tveggja turna tal Innlent Um fimm prósent fjölskyldusameininga vegna flóttamanna og hælisleitenda Innlent Fleiri fréttir Mótmælendur gegn brottvísun hindruðu för lögreglubíls Gætu verið einhverjar vikur í næsta gos Forsetakosningar á Eyrarbakka – munu sakna buffsins frá Guðna Var beðinn um upplýsingar um unga leikmenn vegna veðmáls Um fimm prósent fjölskyldusameininga vegna flóttamanna og hælisleitenda Senda á tólf ára palestínskan dreng með hrörnunarsjúkdóm úr landi Hræðsla við brottvísun, fylgi á fleygiferð og veðjað á leiki barna Ísland greiddi atkvæði með auknum rétti Palestínu hjá SÞ Auknar líkur á nýju eldgosi á næstu dögum Reyndi að drepa mann eftir að upp úr sauð á gamlárskvöld Kári tekur ábyrgð á stuðningi Víðis og Þórólfs Stefnir í tveggja turna tal Guðmundur í Afstöðu hundskammar DV Stórri flotaæfingu NATO lauk í Reykjavík „Þegar hann loksins náði að bjóða mér út missti ég hnén“ Rafmagnslaust í Vesturbænum Viðhorf breytist ekki við það bara að klæða sig í lögreglubúning Þrír sóttu um stöðu dómara við Landsrétt Óhapp í fyrsta sinn í 25 ára sögu Dóra vill ekki búa við umræðu byggða á „falsvitnum“ Einn fluttur eftir þriggja bíla árekstur Óska eftir frekara gæsluvarðhaldi Skjálftahrina og skyndilegt brotthvarf þjálfara Raðrúðubrjóturinn enn á ferð í miðborginni Svona var Pallborðið með mökunum Mögulegt strok á laxi úr landeldi Laus úr haldi en enn grunaður um græsku Opna Laugardalslaug á ný Nöfn þeirra sem létust í Eyjafirði Flóttamannastofnun SÞ gerir athugasemdir við útlendingafrumvarpið Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00