Af hverju bæta tryggingafélög ekki tjón af völdum yfirliðs?

Hin fjórtán ára Lena Sóley Þorvaldsdóttir lenti í því óskemmtilega óhappi að brjóta í sér tennur þegar leið yfir hana á gamlársdag. Tryggingafélag hennar neitar að greiða henni bætur þótt fjölskylda hennar sé með slysatryggingu. Ástæðan er sú að yfirlið telst ekki vera slys í skilmálum íslenskra tryggingafélaga.

Í stuttu máli er ástæða þess að Lena Sóley fékk tjón sitt ekki bætt hjá tryggingafélaginu sú að yfirlið teljast ekki til slysa hjá tryggingarfélögum. Yfirlið flokkast sem innri bilun í líkama, veiklun eða sjúkdómur, sem telst ekki til slysa.

Vefsíða DV fjallaði um málið á mánudaginn en málið vakti töluverða athygli. Óhætt er að segja að lesendur vefsins fari mikinn í ummælakerfinu og reiði gæti. Töluverðs misskilnings virðist þó gæta hjá lesendum um ástæður þess að óhappið sé ekki bótaskylt. Hér verður leitast við að skýra slysatryggingar á Íslandi á mannamáli og útskýra fyrir neytendum hvers þeir eiga von á að fá bætt sama hjá hvaða tryggingafélagi þeir eru.

Tíu dæmi tekin fyrirUndirritaður ræddi við lögfræðinga ónefnds tryggingafélags. Voru þeir beðnir um að greina úr um hvort tíu algeng eða vel þekkt óhöpp, að mati undirritaðs, væru bótaskyld. Skemmst er að segja frá því að átta af tilvikunum tíu töldust bótaskyld miðað við þær takmörkuðu upplýsingar sem tilvikunum fylgdi.

Eitt tilvik (Nr. 9) var bótaskylt ef um áverka á útlimum (höndum eða fótum) var að ræða. Eitt tilvik (Nr. 10) var ekki bótaskylt en það er sambærilegt við það sem Lena Sóley varð fyrir á gamlársdag.

1. Þú skerð af þér puttann í eldhúsinu við eldhússtörfin og þarft að fara í aðgerð.

2. Þú rennur til í sturtu og slasar þig. Þarft að fara í aðgerð.

3. Þú missir þungan hlut ofan á fótinn á þér við flutninga. Þarft að fara í aðgerð

4. Þú hleypur á ljósastaur þegar þú ert úti að skokka og nefbrotnar. Þarft að fara í aðgerð.

5. Þú hallar þér of langt aftur í stólnum við matarborðið sem rennur til, þú skellur í gólfið og brýtur í þér tennur.

6. Þú rennur til á blautum sundlaugabakkanum á leiðinni í heita pottinn úr sturtuklefanum í sundlauginni. Þarft að fara í aðgerð.

7. Þú rennur á svelli á leiðinni út í bíl. Þarft að fara í aðgerð.

8. Þú dettur úr rúminu þegar þú sefur, lendir á andlitinu og tennur brotna. Þarft að fara í aðgerð.

9. Þú misstígur þig á hlaupum í fótbolta með vinunum hvort sem enginn er nálægt eða þú reynir að komast framhjá. Þarft að fara í aðgerð.

10. Þú fellur í yfirlið á heimili þínu, lendir illa, tennur brotna. Þarft að fara í aðgerð

Sem fyrr segir fæst dæmi nr. 9 aðeins bætt ef viðkomandi slasast á höndum eða fótum. Eina atvikið á þessum takmarkaða lista sem ekki er bótaskylt, sama hvert líkamstjónið er, er hið síðasta. Í svari tryggingafélagsins varðandi tilvik nr. 10 segir:

„Orsök líkamstjónsins er yfirlið sem telst ekki utanaðkomandi atburður í skilningi skilgreiningar vátryggingaskilmála á slysi heldur innri atburður í líkama, þ.e. veiklun eða sjúkdómur sem er ekki slys."

"Utanaðkomandi" lykilorð í skilmálum tryggingafélagaÓhætt er að segja að svar tryggingafélagsins hafi komið undirrituðum á óvart. Reiknaði hann með, án þess að hafa kynnt sér það sérstaklega, að tjón fengist bætt í fæstum tilþrifum. Það sem á eftir fer byggir á samtali við forsvarsmenn félagsins. Í skilmálum þess, og allra íslensku tryggingafélaganna, er slys skilgreint á eftirfarandi hátt:

„Með orðinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans."

Í örfáum tilfellum af yfir þúsund árlega, að því er forsvarsmenn tryggingafélagsins telja, rís ágreiningur um hvort atburður uppfylli skilmálann og teljist slys eða „annars konar líkamstjón sem stafi af einhverri innri veilu eða veikindum." Skilyrðið „utanaðkomandi" greinir þar yfirleitt á milli. Sem dæmi er nefnt að maður sem fær brjósklos við að lyfta einhverju þungu fái ekki bætur. Ekki sé um „utanaðkomandi" atburð að ræða heldur innri bilun í líkamanum sem framkallist við venjulega athöfn, þ.e. að lyfta þungum hlut.

Í tilfelli aðsvifs eða yfirliðs, líkt og hjá Lenu Sóleyju, er skilyrði um utanaðkomandi atburð ekki fullnægt. Þar verður líkamstjón af völdum innri líkamsveiklunar, þ.e. yfirliðið. Sambærilegum málum hefur nokkrum sinnum verið vísað til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum sem úrskurðað hefur tryggingafélögunum í hag.

Tölvutjón skoðað til samanburðar Hefðbundnar heimilistryggingar taka til skemmda sem verða á tölvum af utanaðkomandi völdum. Má þar nefna ef eigandi missir tölvu sína í gólfið, hellir yfir hana kaffi og þar fram eftir götunum.

Hins vegar fæst engin bótagreiðsla verði tölvan fyrir skemmdum vegna innri galla. Má þar nefna ef harði diskurinn í tölvunni hrynur eða örgjörvi bræðir yfir. Skilyrðið um utanaðkomandi atburð er því að finna í fleiri tegundum trygginga og ekki aðeins bundið við slysatryggingu.

Íþróttameiðsli leiddu af sér breytingarAlgengt er að fólk togni eða slíti liðbönd í fótleggjum við iðkun íþrótta í frístundum án þess þó að hafa t.d. dottið eða lent í samstuði við aðra. Slysatryggingar tóku lengi vel ekki til meiðsla af þeim sökum þar sem skilyrðið um „utanaðkomandi" atburð þótti oft ekki fullnægt. Upp úr árinu 2008 breyttu íslensku tryggingafélögin þó skilmálum sínum og bættu við setningu varðandi skilgreiningu slyss. Var það gert í kjölfar sambærilegra breytinga hjá tryggingafélögum á Norðurlöndum.

„Við meiðsli á útlimum er þess þó eingöngu krafist að um skyndilegan atburð sé að ræða sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans".

Með þessari viðbót við skilgreininguna varð dæmi nr. 4 á á listanum að ofan bótaskylt en var það ekki fyrir breytinguna árið 2008.

Kostur á áfrýjunÞeir sem lenda í stappi við tryggingafélög sín og finnst á sér brotið geta vísað málinu til Úrskurðarnefndar í vátryggingarmálum. Í henni sitja þrír lögfræðingar sem sérfróðir eru um vátryggingarétt. Þeir koma frá viðskiparáðuneytinu, neytendasamtökunum og samtökum vátryggjenda. Það kostar 6000 krónur að fá málið tekið fyrir en neytendur hafa ár til þess að skjóta máli til nefndarinnar fá því þeir fá neitun við bótum frá tryggingafélögum. Þessi kostnaður er síðan endurgreiddur vinni neytandi málið að hluta eða öllu leyti.

Nefndin tekur fyrir um 500 mál af ýmsum toga á ári hverju en málin fá fljóta meðferð. Ólíklegt er þó að þeir sem verða fyrir meiðslum af völdum yfirliðs vinni málið sé miðað við þá úrskurði sem fallið hafa á undanförnum árum. Dæmi um slíka úrskurði (Mál nr. 17/2011 og 222/2011) má sjá hér.

Tryggingafélögin líta svo á að þau séu almennt bundin úrskurði nefndarinnar falli úrskurðurinn þeim í óhag.

Kemur til greina að breyta skilgreiningu slyssForsvarsmenn tryggingafélagsins sem rætt var við telja þá upphæð, sem greiða hefði þurft í tilfelli Lenu Sóleyjar, líklega ekki hafa skipt máli þegar það hafi komið inn á borð félagsins. Málið snúist um fordæmisgildið sem sett væri ákvæði félag að fara á svig við eigin skilgreiningar.

„Hvað ætti síðan að gera í öðrum svipuðum tilfellum?" segja fosvarsmennirnir.

„Hvað ef liðið hefði yfir fullorðna manneskja sem hefði fallið á hvasst borð og orðið lömuð fyrir neðan háls? Tjónið hefði numið 60-80 milljónum króna," segja forsvarsmenn fyrirtækisins og benda á að eftir því sem tryggingar taki til fleiri og óalgengari atburða hækki iðgjöldin sem neytendur séu heldur ekki sáttir við.