Óþarfi að tilkynna mistök? Eva Hauksdóttir skrifar 3. október 2021 14:02 Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Eva Hauksdóttir Heilbrigðismál Landspítalinn Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Kjósum Helgu Þórisdóttur Ragnheiður Stefánsdóttir Skoðun Má brjóta lög? Sigríður Ólafsdóttir Skoðun Grunnskóli á krossgötum Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Árnadóttir,Þóra Geirlaug Bjartmarsdóttir Skoðun Framtíð Dalanna heillar Garðar Freyr Vilhjálmsson Skoðun Öryggisógnir í breyttum heimi Jóhann Friðrik Friðriksson Skoðun Að skilja íslenskt félagslegt viðmið Valerio Gargiulo Skoðun Áttu efnaða foreldra eða ekki? Thelma Lind Jóhannsdóttir Skoðun Traust og gagnsæi Halldór Auðar Svansson Skoðun Dánaraðstoð: Læknafélag Íslands skilar ekki auðu Steinunn Þórðardóttir,Oddur Steinarsson,Thelma Kristinsdóttir,Katrín Ragna Kemp,Magdalena Ásgeirsdóttir,Margrét Ólafía Tómasdóttir,Ragnar Freyr Ingvarsson,Teitur Ari Theodórsson,Theódór Skúli Sigurðsson Skoðun Konur sem eiga ekki að eignast börn Diljá Mist Einarsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Kjósum Helgu Þórisdóttur Ragnheiður Stefánsdóttir skrifar Skoðun Má brjóta lög? Sigríður Ólafsdóttir skrifar Skoðun Að skilja íslenskt félagslegt viðmið Valerio Gargiulo skrifar Skoðun Traust og gagnsæi Halldór Auðar Svansson skrifar Skoðun Framtíð Dalanna heillar Garðar Freyr Vilhjálmsson skrifar Skoðun Grunnskóli á krossgötum Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Árnadóttir,Þóra Geirlaug Bjartmarsdóttir skrifar Skoðun Öryggisógnir í breyttum heimi Jóhann Friðrik Friðriksson skrifar Skoðun Höfnum óeðlilegri hagnýtingu sjálfboðaliða Ástþór Jón Ragnheiðarson skrifar Skoðun Að skilja faglega Sævar Þór Jónsson skrifar Skoðun Dánaraðstoð: Læknafélag Íslands skilar ekki auðu Steinunn Þórðardóttir,Oddur Steinarsson,Thelma Kristinsdóttir,Katrín Ragna Kemp,Magdalena Ásgeirsdóttir,Margrét Ólafía Tómasdóttir,Ragnar Freyr Ingvarsson,Teitur Ari Theodórsson,Theódór Skúli Sigurðsson skrifar Skoðun Áttu efnaða foreldra eða ekki? Thelma Lind Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Farsæl hagræðing í kjötiðnaði innan ramma samkeppnislaga Ólafur Stephensen skrifar Skoðun Kennarar – á hraðbraut í kulnun Rakel Linda Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Heilbrigðiskerfi Íslands – horfum til framtíðar Egill Steinar Ágústsson skrifar Skoðun Er of mikill hiti í hleðslunni hjá þér? Ágúst Mogensen skrifar Skoðun Hvað felst í frumvarpi til laga um breytingu á húsaleigulögum? Hildur Ýr Viðarsdóttir skrifar Skoðun Af hverju eru kaupin á TM ekki á dagskrá aðalfundar Landsbankans? Ásthildur Lóa Þórsdóttir skrifar Skoðun Skortur á möguleikanum á dánaraðstoð leiðir til þess að fólk tekur eigið líf Ingrid Kuhlman skrifar Skoðun Varnargarðar utan um fólkið í Grindavík Guðbrandur Einarsson skrifar Skoðun Meiri pening, takk Gunnar Úlfarsson skrifar Skoðun Gervigreind og máttur tungumálsins Þorsteinn Siglaugsson skrifar Skoðun Sameinum 2. og 3. deild karla í knattspyrnu Bergvin Oddsson skrifar Skoðun Skynsamlegt að selja Íslandsbanka Teitur Björn Einarsson skrifar Skoðun Gleymdu börnin Kolbrún Pálsdóttir skrifar Skoðun Vinstri gráir Yngvi Óttarsson skrifar Skoðun Bændur eru líka neytendur Eyjólfur Ingvi Bjarnason skrifar Skoðun Hlutabréfafjárfesting er langtímafjárfesting Davíð Björnsson skrifar Skoðun Stuðningur úr óvæntri átt Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Loftslagsmál eru orkumál Nótt Thorberg skrifar Skoðun Framsókn klárar verkin Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Sjá meira
Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður.
Grunnskóli á krossgötum Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Árnadóttir,Þóra Geirlaug Bjartmarsdóttir Skoðun
Dánaraðstoð: Læknafélag Íslands skilar ekki auðu Steinunn Þórðardóttir,Oddur Steinarsson,Thelma Kristinsdóttir,Katrín Ragna Kemp,Magdalena Ásgeirsdóttir,Margrét Ólafía Tómasdóttir,Ragnar Freyr Ingvarsson,Teitur Ari Theodórsson,Theódór Skúli Sigurðsson Skoðun
Skoðun Grunnskóli á krossgötum Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Árnadóttir,Þóra Geirlaug Bjartmarsdóttir skrifar
Skoðun Dánaraðstoð: Læknafélag Íslands skilar ekki auðu Steinunn Þórðardóttir,Oddur Steinarsson,Thelma Kristinsdóttir,Katrín Ragna Kemp,Magdalena Ásgeirsdóttir,Margrét Ólafía Tómasdóttir,Ragnar Freyr Ingvarsson,Teitur Ari Theodórsson,Theódór Skúli Sigurðsson skrifar
Skoðun Hvað felst í frumvarpi til laga um breytingu á húsaleigulögum? Hildur Ýr Viðarsdóttir skrifar
Skoðun Af hverju eru kaupin á TM ekki á dagskrá aðalfundar Landsbankans? Ásthildur Lóa Þórsdóttir skrifar
Skoðun Skortur á möguleikanum á dánaraðstoð leiðir til þess að fólk tekur eigið líf Ingrid Kuhlman skrifar
Grunnskóli á krossgötum Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Árnadóttir,Þóra Geirlaug Bjartmarsdóttir Skoðun
Dánaraðstoð: Læknafélag Íslands skilar ekki auðu Steinunn Þórðardóttir,Oddur Steinarsson,Thelma Kristinsdóttir,Katrín Ragna Kemp,Magdalena Ásgeirsdóttir,Margrét Ólafía Tómasdóttir,Ragnar Freyr Ingvarsson,Teitur Ari Theodórsson,Theódór Skúli Sigurðsson Skoðun