Óþarfi að tilkynna mistök? Eva Hauksdóttir skrifar 3. október 2021 14:02 Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Eva Hauksdóttir Heilbrigðismál Landspítalinn Mest lesið Kveðjur úr Grafarvogi til þeirra sem kasta steinum úr glerhúsi Davíð Már Sigurðsson Skoðun Jafnaðarmennskan og verkalýðsbaráttan Sigfús Ómar Höskuldsson Skoðun Leiðsöguhundurinn Gaur gerir mig að betri manneskju Þorkell J. Steindal Skoðun Það sem er ósagt varðandi vinnubrögð hjá Háskólanum á Akureyri Þóra Sigurðardóttir Skoðun Opið bréf til fjármálaráðherra, Daða Más Kristóferssonar Íris Róbertsdóttir Skoðun Að undirbúa börnin okkar fyrir heim sem er að hverfa Halldóra Mogensen Skoðun Sjúklingur settur í fangaklefa Arnar Þór Jónsson Skoðun Hvað er „furry“ annars? Jóhanna Jódís Antonsdóttir Skoðun Ég kalla hann Isildur; mentorinn minn er gervigreind Björgmundur Guðmundsson Skoðun Fimmtíu ár frá lokum Víetnamstríðsins Finnur Th. Eiríksson Skoðun Skoðun Skoðun Tikkað í skipulagsboxin Samúel Torfi Pétursson skrifar Skoðun Það sem er ósagt varðandi vinnubrögð hjá Háskólanum á Akureyri Þóra Sigurðardóttir skrifar Skoðun Sjúklingur settur í fangaklefa Arnar Þór Jónsson skrifar Skoðun Opið bréf til fjármálaráðherra, Daða Más Kristóferssonar Íris Róbertsdóttir skrifar Skoðun Ég kalla hann Isildur; mentorinn minn er gervigreind Björgmundur Guðmundsson skrifar Skoðun Hvað er „furry“ annars? Jóhanna Jódís Antonsdóttir skrifar Skoðun Jafnaðarmennskan og verkalýðsbaráttan Sigfús Ómar Höskuldsson skrifar Skoðun Hljóð og mynd íslenskra varna Arnór Sigurjónsson skrifar Skoðun Kveðjur úr Grafarvogi til þeirra sem kasta steinum úr glerhúsi Davíð Már Sigurðsson skrifar Skoðun Leiðsöguhundurinn Gaur gerir mig að betri manneskju Þorkell J. Steindal skrifar Skoðun Fimmtíu ár frá lokum Víetnamstríðsins Finnur Th. Eiríksson skrifar Skoðun Að undirbúa börnin okkar fyrir heim sem er að hverfa Halldóra Mogensen skrifar Skoðun Hollar skólamáltíðir fyrir loftslagið og líðan barna Laufey Steingrímsdóttir,Anna Sigríður Ólafsdóttir skrifar Skoðun Bókin er minn óvinur, en mig langar samt í verknám! Davíð Bergmann skrifar Skoðun Ilmurinn af jarðolíu er svo lokkandi Sævar Helgi Lárusson skrifar Skoðun Hvað er að frétta af humrinum? Jónas Páll Jónasson skrifar Skoðun Þeir greiða sem njóta, eða hvað? Jóhannes Þór Skúlason,Pálmi Viðar Snorrason skrifar Skoðun Samskiptasáttmáli; skúffuskjal eða stórgott verkfæri Helena Katrín Hjaltadóttir,Íris Helga G. Baldursdóttir skrifar Skoðun Sigrar og raunir íslenska hestsins Elín Íris Fanndal skrifar Skoðun Reykjavíkurborg á flestar félagslegar íbúðir en Garðabær rekur lestina Heimir Már Pétursson skrifar Skoðun Góðir grannar Landsvirkjunar og við hin Kjartan Ágústsson skrifar Skoðun Hittumst á rauðum sokkum 1. maí Finnbjörn A. Hermannsson,Kolbrún Halldórsdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar Skoðun Mikilvægi orkuspáa Ingvar Júlíus Baldursson skrifar Skoðun Þegar innflutningurinn ræður ríkjum Anton Guðmundsson skrifar Skoðun Vladímír Pútín: Hvað er að marka hann? Steinar Björgvinsson skrifar Skoðun Örlög Úkraínu varða frið og öryggi á Íslandi Þorgerður Katrín Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Vegamál á tímum skattahækkana og vantrausts Benedikt S. Benediktsson skrifar Skoðun Konur og menntun Sigríður Ingibjörg Ingadóttir,Steinunn Bragadóttir skrifar Skoðun Aðför ríkisstjórnar Kristrúnar Frostadóttur að flóttafólki Hópur stjórnarkvenna í Solaris skrifar Skoðun Hanna Katrín og Co, koma til bjargar Björn Ólafsson skrifar Sjá meira
Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður.
Skoðun Það sem er ósagt varðandi vinnubrögð hjá Háskólanum á Akureyri Þóra Sigurðardóttir skrifar
Skoðun Hollar skólamáltíðir fyrir loftslagið og líðan barna Laufey Steingrímsdóttir,Anna Sigríður Ólafsdóttir skrifar
Skoðun Samskiptasáttmáli; skúffuskjal eða stórgott verkfæri Helena Katrín Hjaltadóttir,Íris Helga G. Baldursdóttir skrifar
Skoðun Reykjavíkurborg á flestar félagslegar íbúðir en Garðabær rekur lestina Heimir Már Pétursson skrifar
Skoðun Hittumst á rauðum sokkum 1. maí Finnbjörn A. Hermannsson,Kolbrún Halldórsdóttir,Magnús Þór Jónsson,Sonja Ýr Þorbergsdóttir skrifar
Skoðun Aðför ríkisstjórnar Kristrúnar Frostadóttur að flóttafólki Hópur stjórnarkvenna í Solaris skrifar