Ég hefði getað drepið einhvern

Hjartað mitt tók stóran kipp er ég uppgötvaði að ég hafði gefið sjúklingnum röng lyf. Ég sem ætlaði alltaf að verða hjúkrunarfræðingurinn sem myndi ekki framkvæma nein lyfjamistök á ferlinum.

Áður en ég vissi hafði ég tekið á rás eftir ganginum, inn til deildarstjórans og bunað út úr mér: „Ég gaf röng lyf! Ég gaf einum sjúklingi lyf sem annar sjúklingur átti að fá!“. Mín fyrstu viðbrögð voru að láta einhvern vita í von um að bjarga því sem bjargað yrði, enda öryggi skjólstæðingsins mér efst í huga.

Skömm

Í kjölfarið voru lyfjablöðin yfirfarin og kallað í lækni, auk þess sem aðstandendur og sjúklingur voru látnir vita. Gerð var atvikaskráning og var ég látin skrifa undir hana. Mér leið eins og að ég væri komin með óhreint sakavottorð. Eins og glæpamaður á flótta.

Skömmin var svo mikil að ég þorði ekki að horfa framan í einn einasta mann. Allra síst samstarfsfélaga mína. Sem betur fer hafði lyfjaskammturinn ekki skaðleg áhrif á sjúklinginn og hann tók fréttunum af miklu æðruleysi, auk þess sem aðstandendur sýndu atvikinu aðdáunarverðan skilning. Léttirinn, að geta sagt frá atvikinu og talað um það var gífurlegur. Ég öðlaðist frið.  

Lyfjamistök, sem og önnur mistök innan heilbrigðisþjónustunnar, eru mikið feimnismál. Vanskráning atvika er talin stafa af hræðslu við viðbrögð stjórnenda og samstarfsfólks og hættu á að vera refsað eða sviptur starfsleyfi. Séu mistökin ekki skráð, tilkynnt eða falin með einhverjum hætti, mun það ekki aðeins hafa neikvæð áhrif á starfsemi og öryggi innan spítalans heldur einnig á líðan þess sem framkvæmir þau. Ekki má gera lítið úr því andlega álagi sem fylgir því að valda mistökum.

Úllen, dúllen, doff

Rannsóknir sýna að helstu orsakir lyfjamistaka eru truflanir, vinnuálag og nýtt eða óreynt starfsfólk. Eins og gefur að skilja nær þjálfunin í náminu ekki utan um þær fjölmörgu aðstæður sem geta komið upp á starfsvettvangi. Vinnuálag er afar breytilegt frá einum vinnustað til annars og oft koma upp aðstæður sem ekki er hægt að sjá fyrir.

Ábyrgðin sem hvílir á hjúkrunarfræðingum er ekkert grín. Sjúklingurinn hefði getað hlotið mikinn skaða af og jafnvel dáið. En fyrir einskæra heppni skaðaðist sjúklingurinn ekki og lærði af mistökunum. Ég bætti mig í starfi og varð ábyrgari hjúkrunarfræðingur fyrir vikið. En ég hefði vel getað verið óheppin þennan dag. En alvarlegar gloppur eru í kerfinu ef heppni getur ráðið úrslitum í meðferð sjúklinga. Það er óviðunandi, bæði fyrir sjúklinga og starfsfólk.

Lyfjagreinir

MedEye er lyfjagreinir sem tryggir að sjúklingar fái rétt lyf, í réttu magni og á réttum tíma. Tækið skannar lyfin og greinir ólíkar töflur í sundur. Síðan er skammturinn borinn saman við auðkenni sjúklingsins og þannig er hægt að koma í veg fyrir lyfjamistök. MedEye er íslensk-hollensk hönnun og er komin á markað í Bretlandi og Hollandi. Nú er verið að reyna að fá forsvarsmenn Landspítalans til þess að prófa að taka kerfið í notkun en það gengur brösulega. Breytingar á tölvukerfum spítalans taka tíma og þau eru líka ansi úrelt. Þá kosta breytingar auðvitað peninga, en talað er að upphæðin jafngildi stöðugildi eins hjúkrunarfræðings á 200-300 rúma sjúkrahúsi. Fyrir mitt leyti er þó aldrei hægt að setja verðmiða á öryggi sjúklinga. Ég get því ekki annað en barist fyrir því að lyfjagreinar verði teknir í notkun á sjúkrastofnunum landsins.

Launaðir leiðbeinendur

Þegar ég mæti í verknám á heilbrigðisstofnun vil ég að hjúkrunarfræðingurinn sem ég á að fylgja þann dag sé meðvitaður um hvaða verklegu þætti ég þarf að ná tökum á. Hann þarf einnig að hafa áhuga á því að kenna mér og ég vil einnig að viðkomandi fái greitt fyrir handleiðsluna vegna þess að því fylgir auka álag að kenna nema, ef vel á að vera að því staðið. Í dag, kemur fyrir að nýútskrifaðir hjúkrunarfræðingar með litla starfsreynslu þurfi jafnvel að taka að sér nema, því Landspítali er jú háskólasjúkrahús og starfsmennirnir því haldnir kennsluskyldu. Þeir fá hvorki greitt fyrir það né vita hvað þeir eiga að vera að kenna. Það er algjörlega óásættanlegt.

Fjármögnun háskólanna

Frá árinu 2007 hefur staðið til af hálfu stjórnvalda að ráðast í nauðsynlega heildarendurskoðun á reiknilíkani sem notað er til að meta kostnað vegna kennslu háskólanema. Ef ekki verður ráðist í þessar breytingar og fjárþörfinni mætt liggur beinast við að það þurfi að endurskoða starfsemi háskólans. Það myndi hafa neikvæðar afleiðingar fyrir allt nám innan háskólans og segir Jón Atli Benediktsson, rektor Háskóla Íslands, í ritstjórnarpistli Læknablaðsins að „afleiðinganna myndi ekki síst gæta í heilbrigðiskerfinu. Háskóli Íslands og Landspítalinn starfa sem órofa heild og mynda saman öflugt háskólasjúkrahús sem er mikilvægasta kennslu-, þjálfunar- og rannsóknastofnun landsins á heilbrigðissviði“ en nú eru meira en 2000 nemendur sem þurfa nauðsynlega þjálfun á spítalanum.

„Hagmunir Háskóla Íslands og Landspítalans, sem einnig hefur verið vanfjármagnaður um langa hríð, eru því nátengdir og ljóst að áframhaldandi vanfjármögnun háskólans mun leiða til alvarlegs skorts á fagfólki í heilbrigðiskerfinu með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.“

Þar sem nýskipaður menntamálaráðherra er fyrrum heilbrigðisráðherra vænti ég þess að hann sé fullmeðvitaður um mikilvægi þess fjármunir verði settir í menntun og þjálfun nemenda í heilbrigðisvísindum. Mun Vaka því halda ótrauð áfram að beita sér fyrir því.