Kaldi raunveruleikinn

Ég fagna því að framkvæmdastjórar lækninga og hjúkrunar LSH viðurkenna í Fréttablaðinu 20. desember að úrvinnsla mistaka hafi ekki verið í lagi og vonandi nota þau tækifærið núna til að stíga skrefið til fulls. Þau sýna virðingarverða auðmýkt og hugrekki sem þarf til að opna þessi mál upp á gátt. Aðrir heilbrigðisstarfsmenn sjá hér góða fyrirmynd. Þau nefna að vatnaskil hafi orðið á spítalanum fyrir tveimur árum og gefa í skyn að umrætt mál á gjörgæsludeildinni hafi komið upp í kerfisbundnu umbótastarfi sem allur spítalinn taki þátt í. Mér þykir leitt að þurfa að benda á að ekki er allt sem sýnist í málflutningi þeirra.

Svo ég skýri mál mitt betur er best er að vitna í ráðstefnuna í Hörpu 3. september sl. Þar hélt Alma D. Möller,

yfirlæknir gjörgæsludeildarinnar, erindi um tilraunaverkefni í atvikaskráningu á deildinni. Engin merki eru um að þetta verkefni sé í gangi á öðrum deildum. Þess skal geta að innleiðing atvikaskráningar hófst á spítalanum árið 2002. Það hefur sem sagt tekið tæp 12 ár að koma á tilraunaverkefni í innleiðingunni á einni deild. Skyldi landlæknir vera sáttur við þennan hraða á málefninu?

Ég tel ekki ástæðu til að draga stórar ályktanir af yfirlýsingum framkvæmdastjóranna eða gefa mér að allur spítalinn hafi varpað af sér gervi guðanna. Það er langt í frá að þetta sé trúverðug innleiðing. Umrætt mál á gjörgæslunni þar sem hjúkrunarfræðingur liggur undir grun hefur komið upp í þessu tilraunaverkefni en ekki í kerfisbundnu átaki á öllum spítalanum eins og gefið er í skyn.

Heiðarleg úrvinnsla

Ég er sammála framkvæmdastjórunum um að ákæra (dómsmál) geti skemmt traustið. Fari svo að hjúkrunarfræðingurinn verði ákærður sé ég samt ekki hvernig þau geta leyft sér að réttlæta þöggun. Það er á ábyrgð stjórnenda að tryggja heiðarlega úrvinnslu mála hvort sem ákært verður eða ekki. Fari svo verður það vissulega áskorun. Þá þarf bara að laga það sem upp á vantar og halda áfram á réttri braut. Lausnina er ekki að finna í áframhaldandi þöggun. Hún á ekki heima í heilbrigðiskerfinu, þar er kaldur raunveruleikinn besti vinurinn.

Annað sem ég vil benda á í málflutningi framkvæmdastjóranna eru verkferlarnir sem farið er eftir þegar mistök eru rannsökuð. Hefur þú séð þessa verkferla? Ekki ég heldur. Hvernig getum við þá metið hvort rannsókn sé heiðarleg og að gætt sé hagsmuna þolandans? Mér skilst að spítalinn hafi sjálfur sett saman þessa (leyni)verkferla og í ofanálag rannsakar hann sjálfur eigin mistök og endurskoðar eigin verkferla.

Óháð nefnd

Þetta minnir mig svolítið á aðskilnaðarstefnuna í Suður-Afríku. Því langar mig að stinga upp á að stofnuð verði óháð sannleiks– eða rannsóknarnefnd sem hefur það eina hlutverk að komast að sannleikanum. Rannsóknarreglur og niðurstöður verða að vera opinberar og grundvallaðar á samvinnu almennings, stjórnenda og stjórnvalda. Það er stór hópur sem á um mjög sárt að binda vegna mistaka sem voru þögguð og illa unnið úr. Í þjáningu þeirra og baráttu eru gríðarleg verðmæti sem heimska væri að hunsa. Þetta fólk hefur reynslu og þekkingu á hvernig á og á ekki að taka á mistökum. Margir slíkir hafa bundist samtökunum Viljaspor sem bjóða fram aðstoð til að koma þessum málum í betri farveg, öllum til heilla. Nú er tækifæri til að koma með allt upp á borðið og tala um hlutina umbúðalaust og byggja farsælli framtíð heilbrigðisþjónustunnar.

Ég fagna einnig viðtali við verkefnastjóra gæða og eftirlits hjá landlækni, Lauru Scheving Thorsteinsson, í Fréttablaðinu 21. desember þar sem fram kemur að allt bendi til að fjöldi mistaka hér á landi sé sambærilegur við það sem gerist erlendis. Það þýðir að á LSH gerast 2.500 mistök á ári, þar af verða 600 fyrir varanlegu tjóni og 170 láta lífið. Við þurfum að tala um þennan fjölda í stað þess að vona að svona sé þetta ekki. Í sama blaði segir Ólafur G. Skúlason, formaður Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, að hann leyfi sér að draga þessar tölur í efa. Hvaða tölum vill hann trúa? Ég skora á allar fagstéttir í heilbrigðisþjónustu að leggja málinu liðsinni sitt.

Hér er um líf og dauða að tefla og við getum ekki leyft okkur neinn slóðahátt. Viljaspor stendur fyrir traust, virðingu og réttlæti í þessum málum til framtíðar. Fortíðina getum við ekki lagfært þótt mögulegt sé að gera hana bærilegri.