Skaðleg heilbrigðisþjónusta

Aukið öryggi sjúklinga er gjarnan notað sem rökstuðningur fyrir kröfum um aukið fjármagn í heilbrigðisþjónustuna. Vissulega er ástæða til að heiðra vísindafólk og starfsfólk sem leggur hart að sér til að gera mannverunni lífið bærilegra og skapa okkur tækifæri til að sigrast á annars óvægu hlutskipti lífsins. En öllu þessu ágæta fólki getur orðið á í starfi. Þá er mikilvægast að vera tilbúinn að læra af því, hafa hugrekki til að horfast í augu við mistökin og gera nauðsynlegar breytingar til að forðast endurtekningar. Það má ekki stinga hausnum í sandinn og halda áfram eins og ekkert sé. Það eitt veldur enn meiri þjáningu og tjóni. Mér finnst rétt að rifja upp að allar líkur eru á að rúmlega 200 einstaklingar látist árlega vegna svonefndra læknamistaka og þau munu halda áfram að gerast þótt ný tæki verði keypt og nýr spítali byggður.

Ég mun taka tvö alvarleg og raunveruleg dæmi hér á eftir um úrelta og óeðlilega úrvinnslu læknamistaka. Hætturnar leynast nefnilega í daglegum störfum, samskiptum, skráðum og óskráðum verkferlum. Hús og tæki gera ekki mistök. Traustið á eigin þekkingu og reynslu hefur blindað og blásið upp marga starfsmenn heilbrigðisþjónustunnar svo þeir eru bæði blindir og heyrnarlausir þegar eitthvað út af ber.

Skilgreint lærdómaferli mistaka mundi klárlega gera heilbrigðisþjónustuna betri en hún er og gerir æðsta draum okkar, þolenda mistaka, að veruleika. Fyrir utan að ná heilsu á ný eigum við einn draum: „Ég vil bara að þau læri af þessu og allt verði gert til að þetta endurtaki sig ekki“.

Verandi sjálf hjúkrunarfræðingur veit ég líka að æðsti draumur starfsmanns sem veldur mistökum er: „Ég vil ekki lenda í þessu aftur, ég vil að skjólstæðingar mínir séu öruggir.“ Hann vill vera áfram stoltur af starfi sínu.

Flestir einsetja sér að gera sitt besta og gæta þess að valda engum tjóni. Það mistekst stundum engu að síður. Til þess að auka umferðaröryggi var stofnuð óháð nefnd sem hefur það hlutverk að draga fram lærdóm af umferðarslysum og allt hennar starf er opinbert eins og sjá má á vef nefndarinnar www.rnu.is. Sams konar nefndir starfa vegna sjóslysa og flugslysa. Meira að segja atvik hjá lögreglunni eru rannsökuð af óháðum aðila. Þegar slys verða inni á sjúkrahúsi gerist ekkert. Ekkert kerfi fer í gang til að tryggja lærdóm af slysum þar. Málin eru þögguð niður og þeir sem ábyrgð bera geta skýlt sér á bak við persónuverndarlög. Rannsókn Landlæknisembættisins á kærum er ekki rannsókn. Hún fer fram með bréfaskriftum milli kollega, lýtur nær eingöngu að læknismeðferð og erfitt er að sjá að sú „rannsókn“ sé óháð og hlutlaus. Lærdómur er aldrei dreginn fram í dagsljósið né er krafist úrbóta, því síður er þolandanum bætt tjónið. Tökum nú dæmin.

Fyrir nokkrum dögum féll dómur í Hæstarétti í máli drengs á Akureyri sem hlaut alvarlegan skaða við læknamistök. Landlæknir og læknar sjúkrahússins (FSA) höfnuðu því að mistök hefðu verið gerð. Dómurinn rannsakaði málið og komst að annarri niðurstöðu en landlæknir. Gríðarlegir fjármunir almennings hafa nú farið í að reyna að réttlæta ranga niðurstöðu landlæknis sem í raun rannsakaði aldrei málið.

Í febrúar 2001 leitaði ég á bráðamóttöku barna við Hringbraut með yngri son minn Jóel, 14 mánaða gamlan. Sú heimsókn endaði með andláti hans tveimur dögum síðar. Harða lífsbaráttan í kjölfarið skildi ekki eftir orku til að kanna grunsemdir mínar um mistök fyrr en í ágúst 2010. Nú er ár liðið síðan mistökin voru viðurkennd af landlækni. Þá neyddust stjórnendur LSH til að biðjast afsökunar. Hversu sannfærandi er slík afsökunarbeiðni þegar engin merki um yfirbót fylgir? Hvað finnst þér? „Við höfum vonandi lært mikið“ var svar stjórnenda.

Áskorun til þín

Kannski eigum við að hætta að tala um „læknamistök“ því það er ekki rétt að tengja svona alvarlega hluti við eina starfsstétt. Við gætum t.d. farið að tala um þjónustumistök í staðinn. Þetta er ekki einkamál eða vandamál sem læknar einir geta leyst. Klárlega þarf að koma þessum málum upp á yfirborðið líkt og gert er með umferðarslys, sjóslys og flugslys. Ég vil leggja mitt af mörkum til að sjá breytingar á þessu úrelta og óréttláta kerfi og ef þú hefur áhuga á taka þátt í því máttu senda mér línu á netfangið audbjorgreynis@gmail.com. Við finnum leið í sameiningu til að láta drauminn rætast.