Landlæknir segir mikilvægt að tilkynna mistök og læra af þeim Sunna Kristín Hilmarsdóttir skrifar 31. ágúst 2016 12:02 Birgir Jakobsson. Vísir/Stefán Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“ Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið Átök á aðalfundi og lögregla kölluð til Innlent Segir samstarfsfólk Katrínar hafa hvatt sig til að draga sig úr leik Innlent De Niro kallaði Trump skrímsli fyrir utan dómshúsið Erlent „Er búinn að blokka 237 manneskjur á tíu dögum“ Innlent „Fyrirvarinn var í rauninni enginn“ Innlent Sindri Freyr er látinn Innlent Undir yfirborði kosningabaráttunnar kraumi svæsinn slagur Innlent Fyrstu tölur frá Reykjavík ættu að gefa góða mynd af úrslitum Innlent Öllu tjaldað til við opnun nýrra undirganga Innlent Katrín græði stórum á vangetu kjósenda til að kjósa taktískt Innlent Fleiri fréttir Líkir Katrínu við „stalínista“ og skýtur á Vilhjálm Birgisson Öllu tjaldað til við opnun nýrra undirganga Segir samstarfsfólk Katrínar hafa hvatt sig til að draga sig úr leik Átök á aðalfundi og lögregla kölluð til Undir yfirborði kosningabaráttunnar kraumi svæsinn slagur Bíða krufningar til að varpa ljósi á atburðarásina „Fyrirvarinn var í rauninni enginn“ Fyrstu tölur frá Reykjavík ættu að gefa góða mynd af úrslitum „Er búinn að blokka 237 manneskjur á tíu dögum“ Katrín græði stórum á vangetu kjósenda til að kjósa taktískt Andlát í Bolungarvík og forsetaefni í slorinu Héraðsdómur ruddur vegna fjölskyldutengsla og fyrri starfa dómara Áfengi og fíkniefni mældust í stýrimanninum Tvíburafolöld mætt í heiminn í Suðurnesjabæ Ferðafólki bjargað úr sjálfheldu við Þiðriksvallavatn Þriðjungur þekkir ekki neitt til Eiríks og Viktors Sindri Freyr er látinn Voru látin í einhvern tíma áður en lögregla fór inn Vill sjá leiðtoga á Norðurlöndunum en ekki aumingja og gungur Mótor bátsins var of stór og mennirnir ekki í björgunarvestum Óttast að þvingun og nauðung verði færð í lög Andlát til rannsóknar í Bolungarvík Áhyggjur læknanna ótímabærar og byggðar á misskilningi Ástandið í Hafnarfirði geti haft langvarandi áhrif á börn „Okkar hlutverk að halda utan um hvert annað“ Ræddu lokasprett æsispennandi kosningabaráttu Biður kvikmyndagerðarmanninn afsökunar Tvö látin en ekkert bendi til saknæms atburðar Enginn í haldi í tengslum við mannslát í Bolungarvík Slökkvilið kallað út vegna sprenginga í Hafnarfirði Sjá meira
Birgir Jakobsson landlæknir segir mikilvægt að embættið sé afdráttarlaust í niðurstöðum sínum vegna kvartana sjúklinga sem koma þangað inn á borð, en það var einmitt tilfellið í máli þeirra Sigríðar Eyrúnar Friðriksdóttur og Karls Olgeirs Olgeirssonar sem kvörtuðu til landlæknis eftir að nýfæddur sonur, Nói Hrafn, þeirra lést á spítalanum skömmu eftir fæðingu. Drengurinn hafði orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu sem olli alvarlegum heilaskaða. Niðurstaða landlæknis var sú að heilbrigðisstarfsfólk hefði sýnt af sér vanrækslu í fæðingunni, gert mistök og sýnt af sér ótilhlýðilega framkomu við Sigríði og Karl. Ítarlega var fjallað um málið í Kastljósi í gær og var rætt við Birgi í Morgunútvarpi Rásar 2 í morgun. Hann segir mikilvægt að tilkynna um öll mistök sem verða í heilbrigðisþjonustu svo hægt sé að læra af þeim. Eitt af því sem foreldrarnir gerðu athugasemdir við var að andlát Nóa Hrafns var ekki tilkynnt til lögreglu. Sigríður Gunnarsdóttir framkvæmdastjóri hjúkrunar á spítalanum sagði í Kastljósi í gær að óljóst væri hvenær tilkynna dauðsfall á spítalanum til lögreglu, en lagaákvæðið er þó nokkuð skýrt. Birgir segist sammála því að þetta sé kannski ekki alveg augljóst. „Ég er sammála spítalanum í því að það er kannski ekki alveg augljóst hvenær á að gera það og þegar það er ekki alveg augljóst þá er það mitt mat að það sé kannski betra að gera það oftar en ekki en ástæðan fyrir því að maður þarf að íhuga það það er bara til þess að ganga úr skugga um það eins fljótt og mögulegt er að ekkert brotlegt hafi átt sér stað. Það eru dæmi þess að eitthvað brotlegt hafi átt sér stað innan heilbrigðiskerfisins og þá er það hlutverk lögreglu að rannsaka það strax.“ Landlæknir bendir jafnframt á að þetta verði oft matsatriði en ef einhver deyr af óljósum ástæðum og grunur leiki á að það geti verið vegna einhvers sem gerðist á spítalanum þá sé það mat hans að alltaf eigi að tilkynna dauðsfallið til lögreglu. Þá segir Birgir jafnframt að það geti verið tregi hjá heilbrigðisstarfsmönnum að kalla til lögreglu enda vilji maður ekki trúa öðru en að heilbrigðisstarfsfólk að sé að reyna að gera sitt besta. Einnig sé það svo að innan heilbrigðisþjónustunnar þyki fólk oft erfitt að viðurkenna mistök. „Ég held að það sé rétt að það er ákveðin menning innan heilbrigðisþjónustunnar sem hefur verið kallað á ensku shame and blame-menning, það er að segja að kenna um þar af leiðandi hefur fólk átt erfitt með að viðurkenna mistök. Það er ákveðin tilhneiging hjá eftirlitsaðilum að komast burtu frá þessu og reyna að nota mistök til að læra af þeim. Þá er mjög mikilvægt að maður opni upp og tilkynni öll mistök og takist á við þau þegar þau gerast og ekki fara varnarleik.“
Tengdar fréttir „Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34 „Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18 Mest lesið Átök á aðalfundi og lögregla kölluð til Innlent Segir samstarfsfólk Katrínar hafa hvatt sig til að draga sig úr leik Innlent De Niro kallaði Trump skrímsli fyrir utan dómshúsið Erlent „Er búinn að blokka 237 manneskjur á tíu dögum“ Innlent „Fyrirvarinn var í rauninni enginn“ Innlent Sindri Freyr er látinn Innlent Undir yfirborði kosningabaráttunnar kraumi svæsinn slagur Innlent Fyrstu tölur frá Reykjavík ættu að gefa góða mynd af úrslitum Innlent Öllu tjaldað til við opnun nýrra undirganga Innlent Katrín græði stórum á vangetu kjósenda til að kjósa taktískt Innlent Fleiri fréttir Líkir Katrínu við „stalínista“ og skýtur á Vilhjálm Birgisson Öllu tjaldað til við opnun nýrra undirganga Segir samstarfsfólk Katrínar hafa hvatt sig til að draga sig úr leik Átök á aðalfundi og lögregla kölluð til Undir yfirborði kosningabaráttunnar kraumi svæsinn slagur Bíða krufningar til að varpa ljósi á atburðarásina „Fyrirvarinn var í rauninni enginn“ Fyrstu tölur frá Reykjavík ættu að gefa góða mynd af úrslitum „Er búinn að blokka 237 manneskjur á tíu dögum“ Katrín græði stórum á vangetu kjósenda til að kjósa taktískt Andlát í Bolungarvík og forsetaefni í slorinu Héraðsdómur ruddur vegna fjölskyldutengsla og fyrri starfa dómara Áfengi og fíkniefni mældust í stýrimanninum Tvíburafolöld mætt í heiminn í Suðurnesjabæ Ferðafólki bjargað úr sjálfheldu við Þiðriksvallavatn Þriðjungur þekkir ekki neitt til Eiríks og Viktors Sindri Freyr er látinn Voru látin í einhvern tíma áður en lögregla fór inn Vill sjá leiðtoga á Norðurlöndunum en ekki aumingja og gungur Mótor bátsins var of stór og mennirnir ekki í björgunarvestum Óttast að þvingun og nauðung verði færð í lög Andlát til rannsóknar í Bolungarvík Áhyggjur læknanna ótímabærar og byggðar á misskilningi Ástandið í Hafnarfirði geti haft langvarandi áhrif á börn „Okkar hlutverk að halda utan um hvert annað“ Ræddu lokasprett æsispennandi kosningabaráttu Biður kvikmyndagerðarmanninn afsökunar Tvö látin en ekkert bendi til saknæms atburðar Enginn í haldi í tengslum við mannslát í Bolungarvík Slökkvilið kallað út vegna sprenginga í Hafnarfirði Sjá meira
„Hefði ég fengið þá hjálp sem ég þurfti til að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag“ Landlæknir segir að vanræksla og mistök hafi átt sér stað í málinu og gagnrýnir framkomu starfsfólks harðlega. 30. ágúst 2016 21:34
„Af hverju kemur ekki einhver?“ Sigríður Eyrún Friðriksdóttir og Karl Olgeir Olgeirsson eignuðust soninn Nóa Hrafn snemma árs í fyrra. Hann lést skömmu eftir fæðingu. 30. ágúst 2016 13:18