Misvísandi upplýsingar, mannekla og bilun ástæða andlátsins

Margir samverkandi þættir urðu til þess að mistök voru gerð á Landspítalanum, með þeim afleiðingum að breskur ferðamaður lést. Þar ber helst að nefna rangar upplýsingar sem sjúklingurinn gaf upp, mannekla og bilun í búnaði. Þetta segir Elísabet Benedikz, yfirmaður gæða- og sýkingavarnardeildar spítalans. Verkferlar verði endurskoðaðir í kjölfar mistakanna.

Hélt að tryggingafélagið liti á slysið sem gáleysislegt athæfi

Maðurinn, Paul Schofield, lést í apríl síðastliðnum. Hann hafði fallið af hestbaki og leitað aðhlynningar á Landspítalanum. Hann sagði hins vegar ekki frá því að hann hefði dottið af baki heldur sagðist hann hafa runnið til og dottið í miðbæ Reykjavíkur.

Erlendir fjölmiðlar greindu frá því í gær að hann hefði óttast að tryggingafélag hans myndi líta á reiðtúrinn sem gáleysislegt athæfi. Hann fékk uppáskrifað verkjalyf á spítalanum og var sendur heim, þar sem hann hneig niður. Málið var sent til lögreglu og komst dánardómstjóri nýlega að því að mistök hefðu verið gerð við aðhlynningu hans.

Álagið mikið þennan dag

„Það er enginn sem heldur öðru fram en að mistök hafi verið gerð. Þar að baki liggja ýmsir þættir. Meðal þátta eru meðal annars upplýsingar frá sjúklingnum. Þær voru misvísandi og þær kannski lögðu þann grunn að meðferð og rannsókn sem var gerð en var ekki nægilega ítarleg að maðurinn fór á rangt meðferðarstig, vegna þess að hann sagðist hafa dottið á gangstétt en ekki af hestbaki. Það er töluverður munur á áverkamynstri þessara tveggja atburða. Fyrir vikið fór hann á meðferðarstig sem var einfaldara en annars hefði orðið,“ segir Elísabet. Hins vegar hafi fleira spilað inn í.

„Síðan kom í ljós að það voru þættir í starfseminni, til dæmis mönnunarerfiðleikar. Það vantaði einn lækni sem hafði farið heim veikur og einnig var truflun í kerfun þannig að það var ekki hægt að skoða röntgenmyndir. Það skapaðist mikið álag í starfseminni út af þessu.“

Læknar á Landspítalanum töldu að Schofield hefði brotið þrjú rifbrein og var hann því útskrifaður samdægurs eftir að hafa ávísað verkjalyfjum. Rannsóknir leiddu hins vegar í ljós að honum hefði blætt innvortis vegna rofins milta. Þá komst dánardómstjóri að þeirri niðurstöðu að Schofield hefði látist af slysförum, en að spítalinn hafi gert mistök.

„Það urðu mistök. Það er enginn sem þrætir fyrir það. En við þurfum að hafa kjark til þess að horfast í augu við það og finna út hvað olli mistökunum og hvernig við getum komið í veg fyrir að þetta komi aftur. Við erum búin að skoða rækilega hvað hafi fari úrskeiðis og það eru ákveðin atriði sem við þurfum að hnykkja á, eins og til dæmis þegar röntgenkerfin bila. Eins það að fólk kunni að bregðast við þegar svona gerist og geri réttu hlutina,“ segir Elísabet.