Hvernig virkar nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum?

Sjúkratryggingar Íslands taka upp nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum nk. laugardag, 4. maí. Nýja greiðsluþátttökukerfið byggir á lögum sem Alþingi samþykkti sl. sumar.

 

Markmiðið með nýja kerfinu er að auka  jafnræði milli einstaklinga óháð sjúkdómum og að lækka lyfjakostnað hjá þeim sem þurfa að nota mikið af lyfjum.

 

Aukið jafnræði og þak á kostnaði

Það sem einkennir núgildandi greiðsluþátttökukerfi er að kostnaður þeirra sem nota lyf að staðaldri og þurfa á mörgum lyfjum að halda, getur orðið mjög hár vegna þess að ekki er hámark á lyfjakostnaði einstaklinga. Þá er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) mismikil eftir lyfjaflokkum sem getur skapað ójafnræði milli einstaklinga með mismunandi sjúkdóma.

Ávinningur nýja kerfisins er meðal annars:

• Jafnræði einstaklinga eykst.
• Komið er til móts við þá sem hafa mikil útgjöld vegna lyfja.
• Kerfið er einfaldara en eldra kerfi.

Nýja kerfið byggir á þrepaskiptri greiðsluþátttöku þar sem hver einstaklingur greiðir hlutfallslega minna eftir því sem lyfjakostnaður hans eykst innan tólf mánaða tímabils. Aldraðir 67 ára og eldri, öryrkjar og börn og ungmenni yngri en 22 ára greiða lægri upphæðir en aðrir. Öll börn yngri en 18 ára í sömu fjölskyldu greiða sem eitt.

Í fyrsta þrepi greiða einstaklingar almennt lyf að fullu upp að 24.075 kr. en ofangreindir greiða lægra gjald, 16.050 kr. Í öðru þrepi er greitt 15% af verði lyfja og í þriðja þrepi er greitt 7,5%. Þegar lyfjakostnaður hefur náð ákveðnu hámarki, 69.416 kr. fyrir hærri flokkinn og 46.277 kr. fyrir lægri flokkinn (ráðherra lækkaði viðmiðið nú í vikunni úr 48.150 kr), getur læknir sótt um að SÍ greiði lyf að fullu það sem eftir er af 12 mánaða tímabilinu að uppfylltum skilyrðum vinnureglna SÍ. Öll lyf sem SÍ taka þátt í að greiða verða felld inn í greiðsluþrepin. Þau lyf sem SÍ taka ekki þátt í að greiða, falla utan greiðsluþrepanna nema samþykkt hafi verið lyfjaskírteini fyrir viðkomandi lyfi. Á www.sjukra.is er hægt að reikna lyfjakostnað í „lyfjareiknivél“ og sjá í lyfjaverðskrá hvaða lyf hafa greiðsluþátttöku SÍ.

Þeir sem hafa haft mikinn lyfjakostnað greiða því almennt minna fyrir lyf í nýju kerfi. Þeir sem þurfa sjaldan að kaupa lyf munu almennt greiða meira en áður.

Tólf mánaða greiðslutímabilið hefst við fyrstu lyfjakaup einstaklingsins. Ef hann kaupir t.d. lyf í fyrsta sinn 15. maí 2013 þá lýkur tímabilinu 15. maí 2014. Nýtt tímabil hefst þegar viðkomandi kaupir lyf í fyrsta sinn eftir að framangreindu tímabili lýkur.

Niðurgreidd lyf munu falla inn í kerfið

Ákveðin lyf hafa verið niðurgreidd að fullu af SÍ í núverandi kerfi. Þetta eru t.d. sykursýkilyf, krabbameinslyf, flogaveikilyf, glákulyf og lyf við Sjögren. Þessi lyf verða felld inn í kerfið með sama hætti og önnur lyf og einstaklingar taka þátt í kostnaði þeirra  skv. ofangreindum forsendum.

Reiknaðu sjálf/ur út lyfjakostnaðinn þinn

Á  www.sjukra.is er aðgengileg „lyfjareiknivél“ þar sem hægt er að reikna út lyfjakostnað út frá gefnum forsendum. Þeir sem vilja skoða hvernig lyfjakostnaður þróast í nýju kerfi eru hvattir til að kynna sér reiknivélina.

Hægt verður að skoða stöðu lyfjakaupa í Réttindagátt

Í Réttindagátt - þjónustusíðu einstaklinga á www.sjukra.is verður hægt að sjá í hvaða greiðsluþrepi einstaklingur er staddur hverju sinni og yfirlit yfir lyfjakaup eftir að nýtt kerfi tekur gildi.  Innskráning fer fram með rafrænum skilríkjum, íslykli island.is eða veflykli skattyfirvalda.

Úrræði vegna lyfjaútgjalda

Sjúkratryggingar Íslands hafa boðið lyfsölum aðild að samningi um dreifingu lyfjakostnaðar vegna greiðsluerfiðleika. Samkvæmt honum munu einstaklingar sem eiga í erfiðleikum með að greiða lyf vegna lágra tekna eða óvænts lyfjakostnaðar geta dreift greiðslum. Kostnaðardreifingin verður einstaklingum að kostnaðarlausu.

Þá er í ákveðnum tilfellum hægt að óska eftir því við apótek að fá lyf afgreidd í minni skömmtum. Til dæmis geta apótek afgreitt eins mánaðar skammt í einu þrátt fyrir að lyfseðill sé gefinn út fyrir þriggja mánaða skammti.

Einstaklingar með lágar tekjur sem hafa orðið fyrir miklum útgjöldum vegna læknishjálpar, lyfja eða þjálfunar geta átt rétt á endurgreiðslu á hluta kostnaðar hjá Tryggingastofnun ríkisins (TR). Í þessum mánuði var ákveðið að hækka endurgreiðslur frá 4. maí nk. Upplýsingar  má finna á www.tr.is.

Þá getur læknir sótt um lyfjaskírteini, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, vegna lyfja sem hafa almennt ekki greiðsluþátttöku SÍ.

Nánari upplýsingar má fá áwww.sjukra.iseða í apótekum.

Heiðar Örn Arnarson

Kynningarfulltrúi hjá Sjúkratryggingum Íslands