Hátt í þrjú dauðsföll á mánuði vegna alvarlegra mistaka í heilbrigðiskerfinu Ásta Kristín Andrésdóttir, Guðrún Gyða Ölvisdóttir, Málfríður Stefanía Þórðardóttir og Sigríður Magnúsdóttir skrifa 2. apríl 2024 12:30 Á síðustu þremur árum hafa orðið hundrað og sjötíu alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hér á landi og af þeim er níutíu og eitt dauðsfall, en ekki eru til tölur hjá landlæknisembættinu um hvers mörg örkuml hefur orðið vegna alvarlegra atvika. Það eru heldur ekki til tölur yfir hvað margir einstaklingar eru ílla settir andlega og líkamlega bæði sjúklingarnir sjálfir sem verða fyrir mistökum, aðstandendur og starfsmenn sem valda þeim. Viðurkenning er líka á að vanskráning sé á mistökum í heilbrigðiskerfi, svo að e.t.v. erum við hér að tala um toppinn á ísjakanum. Hvernig ætlar stjórnun heilbrigðismála á Íslandi að bregðast við? Félagið Heilsuhagur var stofnað vegna þess að margir einstaklingar höfðu orðið fyrir alvarlegum áföllum vegna mistaka af hálfu heilbrigðisstarfsmanna eða vegna aðkomu stjórnvalda að þeim er áttu sök að meintum mistökum. Skort hefur á að tekið sé með faglegum hætti á mistökum sem verða bæði gagnvart skjólstæðingum kerfisins og starfsmönnum. Mörgum málum hefur verið vísað til Landlæknisembættisins og margir af þeim sem haft hafa samband við Heilsuhag, hafa slæma reynslu af aðkomu Landlæknisembættisins og telja sig aldrei hafa haft möguleika til að koma skoðunum sínum almennilega á framfæri eða að mistök hafi verið viðurkennd með viðunandi hætti. Oft á tíðum hefur málum verið vísað frá án þess að viðkomandi hafi getað fengið rönd við reist. Önnur mál hafa þó vonandi fengið farsælan endir, en þau eru oftast ekki í umræðunni Eftir svona áföll eru einstaklingar margir hverjir, illa í stakk búnir til að ganga á eftir málunum og sækjast eftir réttlæti eða viðurkenningu á meintum mistökum. Sorgarviðbrögð og geðlægð eru algengur fylgikvilli með tilheyrandi bjargarleysi við að sækja á og krefjast réttlætis gagnvart þungu, flóknu og jafnvel hrokafullu „opinberu embætti“. Fólki fallast hendur og er ekki í stakk búið, fyrr en jafnvel mörgum árum seinna, að ganga eftir réttlæti sem því finnst það ekki hafa fengið. Þetta hefur verið upplifun margra sem hafa leitað til Heilsuhags. LÖG um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga, refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika, voru samþykkt í desember 2023. Margar athugasemdir komu þegar leitað var eftir umsögum um frumvarpið um að stofnað yrði embætti umboðsmanns sjúklinga eða rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðisþjónustu „hliðstætt rannsóknanefnd sjóslysa/flugslysa.“ En því miður var hvorki hlustað á álit Heilsuhags eða þeirra fjölmörgu sem gáfu álit um frumvarpið, heldur var Landlæknisembættinu alhliða látið í té þetta verkefni, án þess að nokkur skoðun, könnun, eða rannsókn væri gerð á hvernig afgreiðsla þeirra mála sem lent höfðu í mistökum í heilbrigðiskerfi hefðu verið afgreidd hjá embættinu. Nú er það svo að Landlæknir hefur yfirumsjón með heilbrigðisstofnunum í landinu og ef mistök verða sem rekja má til vanrækslu á eftirliti, þarf skjólstæðingur viðkomandi heilbrigðisstofnunar að leita til landlæknis og er þá embættið komið báðu megin við borðið sem samkvæmt stjórnsýslulögum er ekki löglegt. Viðkomandi getur því leitað til heilbrigðisráðuneytis með málið, en nú er það svo að tengsl heilbrigðisráðuneytis og landlæknisembættis eru mjög náin og í mörgum lögum hefur það ráðgefandi skyldu fyrir ráðuneytið. Eins er oft um mikil tengsl inn í heilbrigðiskerfið við landlæknisembættið. Við í Heilsuhag viljum leggja ríka áherslu á: Að skráning mistaka sé gerð og unnin á marktækan hátt. Að viðurkenning sé á að einstaklingur sem verður fyrir mistökum hljóti af því áfall og að viðbrögð fagaðila og yfirvalda séu eins og um áfall sé að ræða. Að stofnuð sé rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu Að stofnað sé embætti umboðsmanns sjúklinga. Að mönnun í heilbrigðiskerfinu fylgi öryggismörkum. Að heilsulæsi sé aukið og að sjúklingur sé alltaf hafður með í málum, upplýstur og að hlustað sé á hann, en þessi þáttur er einn af þeim sterkustu til að hægt sé að fyrirbyggja mistök og gera rétta greiningu á veikindum hjá skjólstæðingum heilbrigðiskerfisinns sem minnkar líkur á að mistök séu gerð. Heilsuhagur óskar eftir að heilbrigðisráðherra tjá sig um málið og rökstyði þau lög sem alþingi samþykkti í desember 2023. Áliti Heilsuhags er að skjólstæðingar heilbrigðiskerfisins séu verr staddir en áður en lögin voru samþykkt. Þar sem meðferð mála er eingöngu vísað til landlæknisembættisins og stytting gerð á þeim tíma sem skjólstæðingar heilbrigðiskerfisinns geta leitað eftir leiðréttingu mála. Heilsuhagur lýsir yfir áhyggjum sínum vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu og telur að ekki sé í sjónmáli að fækkun verði á þeim á komandi árum, nema heilbrigðisyfirvöld bregðist við með raunhæfum, gagnreyndum hætti og hlusti á notendur heilbrigðiskerfisins. F.h Heilsuhags. Ásta Kristín Andrésdóttir, Guðrún Gyða Ölvisdóttir, Málfríður Stefanía Þórðardóttir, Sigríður Magnúsdóttir. Hægt er að fara inn á síðuna https://heilsuhagurinn.is/ og gerast félagi. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Heilbrigðismál Landspítalinn Mest lesið Hví borgar útgerðin – ekki malarnáman? Guðmundur Edgarsson Skoðun Opið bréf til fullorðna fólksins Úlfhildur Elísa Hróbjartsdóttir Skoðun Vill Sjálfstæðisflokkurinn láta taka sig alvarlega? Dagbjört Hákonardóttir Skoðun Vantraust Flokks fólksins á Viðreisn Hjörtur J. Guðmundsson Skoðun Stúdentar eiga ekki að borga fyrir vanfjármögnun háskólanna Ármann Leifsson,María Björk Stefánsdóttir Skoðun Þjórsá í hættu – Hvammsvirkjun og rof á náttúrulegu ástandi árinnar Gunnar Þór Jónsson Skoðun Ég hef ofurtrú á manneskjunni í forvörnum og öryggi á bæjarhátíðunum Arnrún María Magnúsdóttir Skoðun Enginn skilinn eftir á götunni Dagmar Valsdóttir Skoðun Hverjir eiga Ísland? Jón Baldvin Hannibalsson Skoðun Undirbúum börnin fyrir skólann með hjálp gervigreindar Sigvaldi Einarsson Skoðun Skoðun Skoðun Opið bréf til fullorðna fólksins Úlfhildur Elísa Hróbjartsdóttir skrifar Skoðun Vill Sjálfstæðisflokkurinn láta taka sig alvarlega? Dagbjört Hákonardóttir skrifar Skoðun Þjórsá í hættu – Hvammsvirkjun og rof á náttúrulegu ástandi árinnar Gunnar Þór Jónsson skrifar Skoðun Undirbúum börnin fyrir skólann með hjálp gervigreindar Sigvaldi Einarsson skrifar Skoðun Enginn skilinn eftir á götunni Dagmar Valsdóttir skrifar Skoðun Ég hef ofurtrú á manneskjunni í forvörnum og öryggi á bæjarhátíðunum Arnrún María Magnúsdóttir skrifar Skoðun Stúdentar eiga ekki að borga fyrir vanfjármögnun háskólanna Ármann Leifsson,María Björk Stefánsdóttir skrifar Skoðun Hví borgar útgerðin – ekki malarnáman? Guðmundur Edgarsson skrifar Skoðun Vantraust Flokks fólksins á Viðreisn Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun 48 daga blekking: Loforð sem leiðir til lögbrota? Svanur Guðmundsson skrifar Skoðun Frá vinnuþræli til ríkisborgara: Ég er innflytjandi sem þið getið ekki losnað við Ian McDonald skrifar Skoðun Málþóf á kostnað ungs fólks Lísa Margrét Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Tóbakslausar nikótínvörur - Tímabært að horfast í augu við staðreyndir Bjarni Freyr Guðmundsson skrifar Skoðun Ómeðvituð vörn í orðræðu – þegar vald ver sjálft sig Þórdís Hólm Filipsdóttir skrifar Skoðun Við krefjumst sanngirni og aðgerð strax Dagmar Valsdóttir skrifar Skoðun Verið öll hjartanlega velkomin á Unglingalandsmót á Egilsstöðum Jónína Brynjólfsdóttir skrifar Skoðun Úrsúla og öryggismálin - Stöndum gegn vígvæðingu Guttormur Þorsteinsson skrifar Skoðun Verðmætatap auðlindagjaldanna – Hverra og hvernig? Haukur V. Alfreðsson skrifar Skoðun Ertu nú alveg viss um að hafa læst hurðinni? Sanna Magdalena Mörtudóttir skrifar Skoðun Sanngirni að brenna 230 milljarða króna? Björn Leví Gunnarsson skrifar Skoðun Strandveiðar eru ekki sóun Örn Pálsson skrifar Skoðun „Ísland mun taka þátt í þvingunaraðgerðum gegn Ísrael náist samstaða fleiri ríkja“ Einar Ólafsson skrifar Skoðun SFS skuldar Sigurjón Þórðarson skrifar Skoðun Hvar er hjálpin sem okkur var lofað? Dagmar Valsdóttir skrifar Skoðun Áform um fleiri strandveiðidaga: Áhættusöm ákvörðun Svanur Guðmundsson skrifar Skoðun Í nafni „sanngirni“ brenndi ríkisstjórn 230 milljörðum – lífeyrir landsmanna fór á bálið Elliði Vignisson skrifar Skoðun Flugnám - Fjórði hluti: Hlutverk Reykjavíkurflugvallar í flugnámi Matthías Arngrímsson skrifar Skoðun Slítum stjórnmálasambandi við Ísrael! Ólafur Ingólfsson skrifar Skoðun Aukið við sóun með einhverjum ráðum Heiðrún Lind Marteinsdóttir skrifar Skoðun Kæru valkyrjur, hatrið sigraði líklega í þetta skiptið Arnar Laxdal skrifar Sjá meira
Á síðustu þremur árum hafa orðið hundrað og sjötíu alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hér á landi og af þeim er níutíu og eitt dauðsfall, en ekki eru til tölur hjá landlæknisembættinu um hvers mörg örkuml hefur orðið vegna alvarlegra atvika. Það eru heldur ekki til tölur yfir hvað margir einstaklingar eru ílla settir andlega og líkamlega bæði sjúklingarnir sjálfir sem verða fyrir mistökum, aðstandendur og starfsmenn sem valda þeim. Viðurkenning er líka á að vanskráning sé á mistökum í heilbrigðiskerfi, svo að e.t.v. erum við hér að tala um toppinn á ísjakanum. Hvernig ætlar stjórnun heilbrigðismála á Íslandi að bregðast við? Félagið Heilsuhagur var stofnað vegna þess að margir einstaklingar höfðu orðið fyrir alvarlegum áföllum vegna mistaka af hálfu heilbrigðisstarfsmanna eða vegna aðkomu stjórnvalda að þeim er áttu sök að meintum mistökum. Skort hefur á að tekið sé með faglegum hætti á mistökum sem verða bæði gagnvart skjólstæðingum kerfisins og starfsmönnum. Mörgum málum hefur verið vísað til Landlæknisembættisins og margir af þeim sem haft hafa samband við Heilsuhag, hafa slæma reynslu af aðkomu Landlæknisembættisins og telja sig aldrei hafa haft möguleika til að koma skoðunum sínum almennilega á framfæri eða að mistök hafi verið viðurkennd með viðunandi hætti. Oft á tíðum hefur málum verið vísað frá án þess að viðkomandi hafi getað fengið rönd við reist. Önnur mál hafa þó vonandi fengið farsælan endir, en þau eru oftast ekki í umræðunni Eftir svona áföll eru einstaklingar margir hverjir, illa í stakk búnir til að ganga á eftir málunum og sækjast eftir réttlæti eða viðurkenningu á meintum mistökum. Sorgarviðbrögð og geðlægð eru algengur fylgikvilli með tilheyrandi bjargarleysi við að sækja á og krefjast réttlætis gagnvart þungu, flóknu og jafnvel hrokafullu „opinberu embætti“. Fólki fallast hendur og er ekki í stakk búið, fyrr en jafnvel mörgum árum seinna, að ganga eftir réttlæti sem því finnst það ekki hafa fengið. Þetta hefur verið upplifun margra sem hafa leitað til Heilsuhags. LÖG um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga, refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika, voru samþykkt í desember 2023. Margar athugasemdir komu þegar leitað var eftir umsögum um frumvarpið um að stofnað yrði embætti umboðsmanns sjúklinga eða rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðisþjónustu „hliðstætt rannsóknanefnd sjóslysa/flugslysa.“ En því miður var hvorki hlustað á álit Heilsuhags eða þeirra fjölmörgu sem gáfu álit um frumvarpið, heldur var Landlæknisembættinu alhliða látið í té þetta verkefni, án þess að nokkur skoðun, könnun, eða rannsókn væri gerð á hvernig afgreiðsla þeirra mála sem lent höfðu í mistökum í heilbrigðiskerfi hefðu verið afgreidd hjá embættinu. Nú er það svo að Landlæknir hefur yfirumsjón með heilbrigðisstofnunum í landinu og ef mistök verða sem rekja má til vanrækslu á eftirliti, þarf skjólstæðingur viðkomandi heilbrigðisstofnunar að leita til landlæknis og er þá embættið komið báðu megin við borðið sem samkvæmt stjórnsýslulögum er ekki löglegt. Viðkomandi getur því leitað til heilbrigðisráðuneytis með málið, en nú er það svo að tengsl heilbrigðisráðuneytis og landlæknisembættis eru mjög náin og í mörgum lögum hefur það ráðgefandi skyldu fyrir ráðuneytið. Eins er oft um mikil tengsl inn í heilbrigðiskerfið við landlæknisembættið. Við í Heilsuhag viljum leggja ríka áherslu á: Að skráning mistaka sé gerð og unnin á marktækan hátt. Að viðurkenning sé á að einstaklingur sem verður fyrir mistökum hljóti af því áfall og að viðbrögð fagaðila og yfirvalda séu eins og um áfall sé að ræða. Að stofnuð sé rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu Að stofnað sé embætti umboðsmanns sjúklinga. Að mönnun í heilbrigðiskerfinu fylgi öryggismörkum. Að heilsulæsi sé aukið og að sjúklingur sé alltaf hafður með í málum, upplýstur og að hlustað sé á hann, en þessi þáttur er einn af þeim sterkustu til að hægt sé að fyrirbyggja mistök og gera rétta greiningu á veikindum hjá skjólstæðingum heilbrigðiskerfisinns sem minnkar líkur á að mistök séu gerð. Heilsuhagur óskar eftir að heilbrigðisráðherra tjá sig um málið og rökstyði þau lög sem alþingi samþykkti í desember 2023. Áliti Heilsuhags er að skjólstæðingar heilbrigðiskerfisins séu verr staddir en áður en lögin voru samþykkt. Þar sem meðferð mála er eingöngu vísað til landlæknisembættisins og stytting gerð á þeim tíma sem skjólstæðingar heilbrigðiskerfisinns geta leitað eftir leiðréttingu mála. Heilsuhagur lýsir yfir áhyggjum sínum vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu og telur að ekki sé í sjónmáli að fækkun verði á þeim á komandi árum, nema heilbrigðisyfirvöld bregðist við með raunhæfum, gagnreyndum hætti og hlusti á notendur heilbrigðiskerfisins. F.h Heilsuhags. Ásta Kristín Andrésdóttir, Guðrún Gyða Ölvisdóttir, Málfríður Stefanía Þórðardóttir, Sigríður Magnúsdóttir. Hægt er að fara inn á síðuna https://heilsuhagurinn.is/ og gerast félagi.
Stúdentar eiga ekki að borga fyrir vanfjármögnun háskólanna Ármann Leifsson,María Björk Stefánsdóttir Skoðun
Ég hef ofurtrú á manneskjunni í forvörnum og öryggi á bæjarhátíðunum Arnrún María Magnúsdóttir Skoðun
Skoðun Þjórsá í hættu – Hvammsvirkjun og rof á náttúrulegu ástandi árinnar Gunnar Þór Jónsson skrifar
Skoðun Ég hef ofurtrú á manneskjunni í forvörnum og öryggi á bæjarhátíðunum Arnrún María Magnúsdóttir skrifar
Skoðun Stúdentar eiga ekki að borga fyrir vanfjármögnun háskólanna Ármann Leifsson,María Björk Stefánsdóttir skrifar
Skoðun Frá vinnuþræli til ríkisborgara: Ég er innflytjandi sem þið getið ekki losnað við Ian McDonald skrifar
Skoðun Tóbakslausar nikótínvörur - Tímabært að horfast í augu við staðreyndir Bjarni Freyr Guðmundsson skrifar
Skoðun Verið öll hjartanlega velkomin á Unglingalandsmót á Egilsstöðum Jónína Brynjólfsdóttir skrifar
Skoðun „Ísland mun taka þátt í þvingunaraðgerðum gegn Ísrael náist samstaða fleiri ríkja“ Einar Ólafsson skrifar
Skoðun Í nafni „sanngirni“ brenndi ríkisstjórn 230 milljörðum – lífeyrir landsmanna fór á bálið Elliði Vignisson skrifar
Skoðun Flugnám - Fjórði hluti: Hlutverk Reykjavíkurflugvallar í flugnámi Matthías Arngrímsson skrifar
Stúdentar eiga ekki að borga fyrir vanfjármögnun háskólanna Ármann Leifsson,María Björk Stefánsdóttir Skoðun
Ég hef ofurtrú á manneskjunni í forvörnum og öryggi á bæjarhátíðunum Arnrún María Magnúsdóttir Skoðun