„Hann er bara dáinn“: Telur að mis­tök hafi verið gerð hjá Neyðarlínunni

„Skjólstæðingar mínir misstu föður sinn fyrir rúmlega ári síðan. Þau leituðu til mín og báðu mig að aðstoða sig við að komast til botns í því hvað hefði átt sér stað daginn örlagaríka þegar faðir þeirra lést á heimili sínu í Reykjavík,“ hefst frásögn Friðjóns B. Gunnarssonar lögfræðings á.

Hann deilir sögunni, með leyfi fjölskyldu mannsins, í von um að vekja athygli á málinu en ítrekar að fólk í vanda skuli alltaf hringja í 112. 

„Neyðarlínan er gríðarlega mikilvæg stofnun. Í neyðartilfellum eigum við öll að hringja í 112 og fá viðeigandi aðstoð.“

Á sunnudegi fyrir rúmu ári síðan byrjaði 65 ára karlmaður að finna fyrir öndunarerfiðleikum og var orðinn fölur og grár í framan. Sambýliskonan hans hafði samband við Neyðarlínuna klukkan tíu mínútur í þrjú síðdegis og óskaði eftir sjúkrabíl.

Fréttastofa hefur undir höndum afrit af samtali sambýliskonunnar við neyðarvörð Neyðarlínunnar. Í símtalinu segir konan, sem talar ensku, að maðurinn sé grár í framan og geti ekki andað. Neyðarvörðurinn spyr hvort hann geti talað, sem hún neitar, en réttir loks manninum símann.

„Ég bara get ekki andað,“ segir maðurinn við neyðarvörðinn. Alls sagði hann 22 orð áður en konan tók aftur við símanum.

„Hún sagði þá að einkenni mannsins væru verulega slæm þann daginn, en hann væri hættur að tala,“ segir í frásögn Friðjóns en hann hefur hlustað á upptöku af símtalinu.

Samtalið varði í alls þrjár mínútur og átján sekúndur og lýkur á því að neyðarvörðurinn segir að sjúkrabíllinn sé á leiðinni.

„Hann er bara dáinn“

Nítján mínútum síðar hringdi konan aftur.

„Fyrirgefðu, ég hringdi á sjúkrabíl fyrir tíu mínútum í [heimilisfang]. Núna er hann hættur að anda, hvað á ég að gera?“ segir hún á ensku og lýsir því að maðurinn liggi bara á sófanum og andi ekki.

„Hann er bara dáinn,“ sagði hún.

Neyðarvörðurinn biður hana ítrekað um að klípa í handarbak mannsins, sem hún gerir að lokum og segir að ekkert gerist. Neyðarvörðurinn upplýsir hana um að sjúkraliðarnir séu komnir.

Samkvæmt upplýsingum sem Friðjón hefur undir höndum frá Neyðarlínunni lagði fyrsti sjúkrabíllinn af stað eina mínútu yfir þrjú, ellefu mínútum eftir fyrra símtal konunnar. Tveir bráðaliðar voru komnir að manninum þrettán mínútur yfir þrjú, 23 mínútum eftir fyrsta símtalið.

„Þegar bráðaliðar komu inn í íbúðina sáu þeir að maðurinn var í öndunarstoppi. Annar þeirra rauk niður eftir nauðsynlegum búnaði og strax var kallað eftir frekari aðstoð. Tveir sjúkrabílar voru sendir af stað, kl. 15.17 og kl. 15.18. Þeir voru báðir komnir á staðinn kl. 15.22 eða eftir rúmlega fjórar mínútur,“ segir Friðjón.

Maðurinn var í hjartastoppi og hófust endurlífgunartilraunir 25 mínútum eftir fyrsta símtal konunnar. Eftir fjörutíu mínútur var endurlífgunartilraunum hætt. Orsök andlátsins var hjartaáfall af völdum kransæðarstíflu.

Mistök við forgangsgreininguna

„Samkvæmt Neyðarlínunni, þá var það sem réði úrslitum við greiningu á forgangsþörfinni í þessu máli að sjúklingurinn gat tjáð sig við Neyðarlínuna. Það og þær upplýsingar sem neyðarvörðurinn fékk í fyrra símtalinu varð þess valdandi að tölvukerfi Neyðarlínunnar, sem byggir á fyrir fram ákveðnum ferlum, setti málið í F3 forgang,“ segir Friðjón.

Forgangsröðun útkalla er frá F1, þegar útkallið varðar lífsógn, niður í F4. F3 forgangur þýðir að málið er afgreitt strax en ekki talið vera lífsógn. Þá er málið ekki talið forgangsmál, það er að segja sjúkrabílum er ekki ekið í forgangsakstri.

„Eftir að hafa skoðað málið gaumgæfilega, þar sem ég átti m.a. samtal við sambýliskonu hins látna, hlustaði á bæði símtölin til Neyðarlínunnar, las uppskrift símtalanna, ræddi við fulltrúa Neyðarlínu og Slökkviliðsins á höfuðborgarsvæðinu, þá dreg ég þá ályktun að mögulega hafi mistök átt sér stað hjá Neyðarlínu,“ segir Friðjón.

Hann segir að hinn látni hafi mótmælt því að kallað yrði eftir sjúkrabíl en sambýliskona hans hafi hringt þvert á óskir hans þar sem hún var orðin verulega hrædd.

„Hún var hrædd, í miklu uppnámi og gerði sitt besta til þess að koma því skýrt til skila hve alvarlegt ástandið var. Það er virkilega sorglegt að verkferlar Neyðarlínu og eftir atvikum mannleg mistök hafi mögulega orðið þess valdandi að sambýlismaður hennar lést.“

Friðjón tekur fram að það sé ekki hægt að fullyrða að maðurinn hefði lifað af hefði sjúkrabíll verið kominn fyrr.

„Hann hefði mögulega átt von og ástvinir hans mögulega fengið að njóta nærveru hans aðeins lengur, þó ekki nema til að kveðja.“

Friðjón hefur leitað til Sjúkratrygginga með málið og óskar eftir rannsókn fyrir hönd barna mannsins. Þau vilja að dreginn verði lærdómur af atvikinu og öxluð ábyrgð.

Taldi ekkert athugavert við meðferðina

Jón Svanberg Hjartarson, framkvæmdastjóri Neyðarlínunnar, segir í samtali við fréttastofu að hann geti ekki tjáð sig um einstaka mál. Hins vegar þegar koma upp tilvik þar sem fólk telur að einhver mistök hafi orðið sé málið tekið til skoðunar.

„Það eru mjög fáar, ég gæti trúað fimm til sjö á ári. Þær eru mjög fáar miðað við að við erum að svara um 650 símtölum á sólarhring. Við reynum að vakta ferlana okkar og notum allar þessar ábendingar til að rýna það og sjá hvort að það sé eitthvað sem þarf að bæta,“ segir Jón Svanberg.

Yfirlæknir utanspítalaþjónustu er Neyðarlínunni innan handar, hlustar á símtölin og metur hvort endurskoða þurfi ferla. Samkvæmt Friðjóni taldi yfirlæknirinn ekki þörf á því að endurskoða ferlana í kjölfar andlátsins.

„Hann var látinn hlusta á símtölin og lesa afritið tvisvar. Hans niðurstaða er sú að það hafi ekkert verið athugavert við þeirra afgreiðslu á málinu,“ segir Friðjón.