Opið bréf til forsvarsmanna Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi: Afsökunarbeiðni eða kæru takk Hlédís Sveinsdóttir skrifar 17. september 2019 14:44 Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Akranes Heilbrigðismál Hlédís Sveinsdóttir Heilbrigðisstofnun Vesturlands Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Hver skipaði bankaráði Landsbankans að kaupa TM? Ásthildur Lóa Þórsdóttir Skoðun Ríkisreknar ofsóknir Sigurður Einarsson Skoðun Bréf til þjóðarinnar Steinunn Ólína Þorsteinsdóttir Skoðun Saklausir menn í fangelsi Tinna Brynjólfsdóttir Skoðun Er þetta eðlilegt? Guðrún Árnadóttir,Guðrún Tara Sveinsdóttir,Hekla Kollmar,Þorgerður Jörundsdóttir Skoðun Vikan með Gísla Árný Björg Blandon Skoðun Markvissar aðgerðir munu skila árangri á húsnæðismarkaði Ágúst Bjarni Garðarsson Skoðun Skaðaminnkun, lækning, hroki og hleypidómar Guðbjörg Sveinsdóttir Skoðun Páskarnir - íhugunarhvatning Árni Stefán Árnason Skoðun Tónlist í gleði og sorg Sigurvin Lárus Jónsson Skoðun Skoðun Skoðun Foreldrar með börn í vímuefnaneyslu og úrræði Dagbjört Ósk Steindórsdóttir skrifar Skoðun Páskarnir - íhugunarhvatning Árni Stefán Árnason skrifar Skoðun Aukinn kraftur með hækkandi sól Bragi Bjarnason skrifar Skoðun Tilbrigðin um enda lífsins Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Tónlist í gleði og sorg Sigurvin Lárus Jónsson skrifar Skoðun Eftirliti með snyrtistofum ábótavant Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Markvissar aðgerðir munu skila árangri á húsnæðismarkaði Ágúst Bjarni Garðarsson skrifar Skoðun Bréf til þjóðarinnar Steinunn Ólína Þorsteinsdóttir skrifar Skoðun Einokunarmjólk? Hilmar Vilberg Gylfason skrifar Skoðun Má þjóðin ráða? Þorgerður Katrín Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Formaður geðlækna illa áttaður? Vilhjálmur Hjálmarsson skrifar Skoðun Hver skipaði bankaráði Landsbankans að kaupa TM? Ásthildur Lóa Þórsdóttir skrifar Skoðun Að vera eða vera ekki í samkeppni við sjálfa sig Ólafur Stephensen skrifar Skoðun Engin námslán fyrir fátækt fólk Gísli Laufeyjarson Höskuldsson skrifar Skoðun Er þetta eðlilegt? Guðrún Árnadóttir,Guðrún Tara Sveinsdóttir,Hekla Kollmar,Þorgerður Jörundsdóttir skrifar Skoðun Stjórnmálin koma okkur öllum við Arnar Freyr Sigurðsson skrifar Skoðun Um tímabær áform ráðherra og ótímabært frumhlaup Viðskiptaráðs Jóna Hlíf Halldórsdóttir skrifar Skoðun Fríar máltíðir grunnskólabarna - merkur samfélagslegur áfangi Hólmfríður Jennýjar Árnadóttir skrifar Skoðun Heilbrigðisráðuneytið er með forystu Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Skaðaminnkun, lækning, hroki og hleypidómar Guðbjörg Sveinsdóttir skrifar Skoðun Fyrirgefðu mér mín kæra Harpa Sævar Helgi Lárusson skrifar Skoðun Vikan með Gísla Árný Björg Blandon skrifar Skoðun Furðulegar verðlækkanir á mörkuðum Baldur Thorlacius skrifar Skoðun Varanlegt vopnahlé og sjálfstæð Palestína Kristrún Frostadóttir skrifar Skoðun Með of mikil völd Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Hvað ef það gýs nær höfuðborgarsvæðinu? Ingvi Gunnarsson,Sigrún Tómsdóttir,Hrefna Hallgrímsdóttir,Daði Hafþórsson skrifar Skoðun Er sniðugt að vera með tilgreinda séreign? Guðný Helga Lárusdóttir skrifar Skoðun Ekki þykjast ekki vita neitt Hjálmtýr Heiðdal skrifar Skoðun Athugasemdir við eignaumsýslu Landsbanka Íslands Þorsteinn Sæmundsson skrifar Skoðun Framsókn stendur með bændum og neytendum Hópur þingmanna Framsóknar skrifar Sjá meira
Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir
Er þetta eðlilegt? Guðrún Árnadóttir,Guðrún Tara Sveinsdóttir,Hekla Kollmar,Þorgerður Jörundsdóttir Skoðun
Skoðun Er þetta eðlilegt? Guðrún Árnadóttir,Guðrún Tara Sveinsdóttir,Hekla Kollmar,Þorgerður Jörundsdóttir skrifar
Skoðun Um tímabær áform ráðherra og ótímabært frumhlaup Viðskiptaráðs Jóna Hlíf Halldórsdóttir skrifar
Skoðun Fríar máltíðir grunnskólabarna - merkur samfélagslegur áfangi Hólmfríður Jennýjar Árnadóttir skrifar
Skoðun Hvað ef það gýs nær höfuðborgarsvæðinu? Ingvi Gunnarsson,Sigrún Tómsdóttir,Hrefna Hallgrímsdóttir,Daði Hafþórsson skrifar
Er þetta eðlilegt? Guðrún Árnadóttir,Guðrún Tara Sveinsdóttir,Hekla Kollmar,Þorgerður Jörundsdóttir Skoðun