Dragi frekar sjálfan spítalann fyrir dóm heldur en starfsfólk Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 23. nóvember 2015 07:00 Stjórnendur segja lagaumhverfi á Íslandi ekki styðja við öryggismenninguna á Landspítalanum. Fréttablaðið/Vilhelm „Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur. Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Vitni gefur ekki upp nafn vegna ótta við hefndaraðgerðir Innlent Þurftu að farga 30 þúsund eintökum vegna forsetaframboðs Innlent „Heill vinnustaður er dreginn sundur og saman í háði“ Innlent Forsetavaktin 2024: Hver verður sjöundi forseti lýðveldisins? Innlent Álftin breyttist í dreka og rak hundinn upp úr með látum Innlent „Við lögleiðum heróínið en bönnum áfengið. Þetta er galið“ Innlent Megrunarlyfin nýjasta vopnið gegn hjartasjúkdómum? Erlent Sáu ekki andlit huldumanns sem þeir telja vera Pétur Jökul Innlent Lýsa eftir Sigurði Fannari Innlent Umgengni og viðhorf til fatagáma hafi farið hríðversnandi Innlent Fleiri fréttir Fékk ekki að kveðja eiginmanninn fyrir flugið til Nígeríu Vill sjá Latabæ birtast aftur í sjónvarpsstöðvum heims Drengurinn er fundinn Lýsa eftir Sigurði Fannari „Við lögleiðum heróínið en bönnum áfengið. Þetta er galið“ Koma á fót framkvæmdanefnd um málefni Grindavíkur Vonleysi veðmálanna og eiginmanni vísað úr landi Álftin breyttist í dreka og rak hundinn upp úr með látum Sóttu veikan mann á skemmtiferðaskip umkringt hafís Settur forstjóri skipaður forstjóri „Heill vinnustaður er dreginn sundur og saman í háði“ Breyttar forsendur kalli á nýjan unglingaskóla í Laugardal Ævintýralandið Ísland séð úr háloftunum Dæmdir fyrir ofbeldishrinu Hefur áhyggjur af nýfæddum lömbum á Höfða Uppflettingar í sjúkraskrá: Segir málinu alls ekki lokið Ítrekar afsökunarbeiðni til vöggustofubarna og fjölskyldna þeirra Helmingi dræmari kjörsókn nú en í síðustu forsetakosningum Fulltrúar Stígamóta reyna að tryggja öryggi kvennanna í Nígeríu Heimsótti Julian Assange í Belmarsh-öryggisfangelsið Brottvísun hælisleitenda og dræm þátttaka í utankjörfundi Bein útsending: Má ég taka þátt... í lífinu? Vitni gefur ekki upp nafn vegna ótta við hefndaraðgerðir Beint streymi: Uppfinningar og einkaleyfi Landris heldur áfram á sama hraða Þurftu að farga 30 þúsund eintökum vegna forsetaframboðs Friðlýsir hluta Fjaðrárgljúfurs Fjórum nígerískum ríkisborgurum flogið til Frankfurt Nær einróma ánægja en spurningum ósvarað um þjóðleikhússtjóra Fækka þeim tilvikum þar sem skrifa þarf tilvísanir fyrir börn Sjá meira
„Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur.
Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Vitni gefur ekki upp nafn vegna ótta við hefndaraðgerðir Innlent Þurftu að farga 30 þúsund eintökum vegna forsetaframboðs Innlent „Heill vinnustaður er dreginn sundur og saman í háði“ Innlent Forsetavaktin 2024: Hver verður sjöundi forseti lýðveldisins? Innlent Álftin breyttist í dreka og rak hundinn upp úr með látum Innlent „Við lögleiðum heróínið en bönnum áfengið. Þetta er galið“ Innlent Megrunarlyfin nýjasta vopnið gegn hjartasjúkdómum? Erlent Sáu ekki andlit huldumanns sem þeir telja vera Pétur Jökul Innlent Lýsa eftir Sigurði Fannari Innlent Umgengni og viðhorf til fatagáma hafi farið hríðversnandi Innlent Fleiri fréttir Fékk ekki að kveðja eiginmanninn fyrir flugið til Nígeríu Vill sjá Latabæ birtast aftur í sjónvarpsstöðvum heims Drengurinn er fundinn Lýsa eftir Sigurði Fannari „Við lögleiðum heróínið en bönnum áfengið. Þetta er galið“ Koma á fót framkvæmdanefnd um málefni Grindavíkur Vonleysi veðmálanna og eiginmanni vísað úr landi Álftin breyttist í dreka og rak hundinn upp úr með látum Sóttu veikan mann á skemmtiferðaskip umkringt hafís Settur forstjóri skipaður forstjóri „Heill vinnustaður er dreginn sundur og saman í háði“ Breyttar forsendur kalli á nýjan unglingaskóla í Laugardal Ævintýralandið Ísland séð úr háloftunum Dæmdir fyrir ofbeldishrinu Hefur áhyggjur af nýfæddum lömbum á Höfða Uppflettingar í sjúkraskrá: Segir málinu alls ekki lokið Ítrekar afsökunarbeiðni til vöggustofubarna og fjölskyldna þeirra Helmingi dræmari kjörsókn nú en í síðustu forsetakosningum Fulltrúar Stígamóta reyna að tryggja öryggi kvennanna í Nígeríu Heimsótti Julian Assange í Belmarsh-öryggisfangelsið Brottvísun hælisleitenda og dræm þátttaka í utankjörfundi Bein útsending: Má ég taka þátt... í lífinu? Vitni gefur ekki upp nafn vegna ótta við hefndaraðgerðir Beint streymi: Uppfinningar og einkaleyfi Landris heldur áfram á sama hraða Þurftu að farga 30 þúsund eintökum vegna forsetaframboðs Friðlýsir hluta Fjaðrárgljúfurs Fjórum nígerískum ríkisborgurum flogið til Frankfurt Nær einróma ánægja en spurningum ósvarað um þjóðleikhússtjóra Fækka þeim tilvikum þar sem skrifa þarf tilvísanir fyrir börn Sjá meira