Að mæla rétt

Flestir eldri Íslendingar kannast líklega við að hafa í barnaskóla heyrt setninguna „mældu rétt, strákur“ í sögutímum í umfjöllun um dönsku einokunarkaupmennina. Setningin snérist reyndar ekki um að mæla nákvæmlega heldur að mæla þannig að útkoman yrði hagstæð fyrir kaupmanninn. Setningin virðist enn talsvert notuð, einkum þegar lýst er þeirri fákeppnisánauð sem margir Íslendingar virðast telja að ríki á Íslandi.

Mikilvægi þess að mæla rétt, raunverulega rétt, verður seint ofmetið en er kannski meira sums staðar annars staðar en hjá kaupmanninum. Hjá kaupmanninum getur spurningin snúist um krónur og aura en sums staðar annars staðar um heilsu, jafnvel um líf. Við vonum öll að lögreglan styðjist við örugg mælitæki þegar mælingar eru gerðar á ökumönnum sem grunaðir eru um ölvun við akstur. Sömuleiðis vonum við að mælitæki sem notuð eru til að skera úr um mögulegar byrlanir eða ofneyslu lyfja séu þokkalega nákvæm.

Rangar tölur leiða til rangra ákvarðana

Lyfjatölfræði á Íslandi er notuð til samanburðar við lyfjatölfræði í öðrum löndum og til að sjá þróun í lyfjanotkun á tilteknu tímabili. Afleiðing tómlætis varðandi gæði gagna í slíkum samanburði getur orðið að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga sé tekin af einhverjum lyfjum sem kannski hefði verið eðlilegt að hafa greiðsluþátttöku í. Sighvatur Björgvinsson hefur raunar staðfest við mig í símasamtali að greiðsluþátttaka hafi verið tekin af sýklalyfjum þegar tölurnar sýndu að Íslendingar notuðu þau mest Norðurlandanna ef mælt er í magni á einstakling. Þær tölur reyndust rangar, ofmat reyndist vera á magni fjögurra pakkninga af sýklalyfjum og salan 10-13 % minni en talið hafði verið. Það er því óvíst að greiðsluþátttaka hefði verið afnumin af sýklalyfjum árið 1991 ef ráðamenn hefðu gert sér grein fyrir villunum í sölutölunum.

Á Íslandi er ekki bara fylgst með þróun í lyfjanotkun í áranna rás og borið saman við helstu nágrannalönd, heldur er líka fylgst með lyfjanotkun einstaklinga og lyfjaávísunum lækna, einkum þegar um er að ræða misnotanleg lyf, - lyf sem fíkniefnaneytendur sækja í. Tómlæti varðandi gæði þess mælitækis sem notað er hefur þegar leitt til þess að í netheimum urðu til tíu þúsund amfetamíntöflur sem aldrei voru til í raunheimum, - og þær rötuðu allar inn í Lyfjagagnagrunn Embættis Landlæknis. Þannig leit út fyrir að nokkrir læknar hefðu ávísað mun meira en þeir höfðu gert í raun og að nokkrir sjúklingar hefðu notað meira en þeir höfðu gert í raun. En eins og þetta væri ekki nóg, þá var líka dæmi um lækni sem hafði ávísað meiru en var skráð á hann og þannig væntanlega líka um sjúklinga sem höfðu fengið meira en skráð var á þá. Ekki var hægt að sjá neitt kerfi í villunum en líkleg skýring á þessum undarlegheitum amfetamíntaflnanna liggur þó fyrir.

En fleiri undarlegar lyfjávísanir hafa borist inn í lyfjagagnagrunninn en þessar amfetamíntöflur sem aldrei voru til. Apótek eitt hafði árið 2010 fyrir misgrip skráð vörunúmer í stað fjölda pakkninga þegar sýklalyfjalyfseðill var afgreiddur. Feillinn uppgötvaðist þegar 71712 miðar byrjuðu að prentast út og apótekið gerði ráðstafanir til að afturkalla lyfseðilinn svo að leiðrétting kæmi inn í kerfið. Samkvæmt gögnum í lyfjagagnagrunninum hafði lyfseðillinn verið afturkallaður tveimur dögum eftir að miðaprentunin mikla fór af stað, en hann hafði samt aldrei horfið úr grunninum og orsakaði þannig einkennilegan topp í sölu á því sýklalyfi sem oftast er notað við húðsýkingum ýmiss konar. Enginn hjá Embætti landlæknis virtist hafa gert sér verulega rellu út af þessu, menn höfðu horft fram hjá þessu ef þeir mundu eftir því en sleppt því að öðru leyti að velta þessu fyrir sér.

Húðlyf og innrennslislyf voru líka lengi nokkuð sérstakir lyfjaflokkar á Íslandi. Samkvæmt tölum úr lyfjagagnagrunni var notað umtalsvert magn af þessum lyfjum á Íslandi, svona í samanburði þjóðanna. En þó bara ef lyfjagagnagrunnurinn var mælitækið. Ef notaðar voru tölur frá Lyfjastofnun, sem birtar eru hjá Hagstofunni*, virtist notkunin svona nokkuð á pari við það sem þekktist meðal annarra þjóða, eða rúmlega 10% af þeirri notkun sem Embættið hefur tilgreint**. Þetta þótti heldur ekki tilefni til að gera sér sérstaka rellu út af og hélst þessi séríslenska smyrslaböðun (og reyndar líka innrennslislyfjaböðun) inni í grunninum í allavega þrjú ár eftir að aðrir lyfjaflokkar höfðu verið leiðréttir.

Nú er það ekki stórkostlegt áhyggjuefni eftirlits vegna þótt smyrslum virðist smurt ríkulega á. Þau eru sjaldnast misnotuð. En þessar séríslensku gagnagrunnstölur vöktu samt furðu á allavega einni ráðstefnu þar sem samvinna um lyfjanotkunarrannsóknir var til umfjöllunar. Ásókn í samvinnu við Íslendinga á þeim vettvangi virtist takmörkuð. Einn danskur fræðimaður tók mig tali og kvaðst hafa undrast þetta áður en ég benti sérstaklega á það en að öðru leyti var þetta kannski ekki til að gera sér stórkostlega rellu út af, svona í samanburði við aðrar villur.

Dauðföll vegna lyfjamisnotkunar

Það sem ástæða var til að skoða nánar voru dauðföll af völdum lyfja, einkum þeirra sem slæmar villur voru í, annað hvort salan margfölduð eða deilt í hana. Með öðrum orðum var ástæða til að skoða áhrif mælitækis Embættisins nánar, þ.e. mælitækisins DDD (skilgreindra dagskammta) sem Alþjóða heilbrigðismálastofnunin hefur skilgreint.

Kona dó á spítala í maí 2014. Henni hafði tekist að fá smyglað inn til sín töflum sem henni tókst síðan að leysa upp og koma í æðar sínar inni á spítalanum. Villa í magnskráningu lyfsins sem hún dó af hafði leitt til þess að einungis hafði verið talinn helmingur þess magns sem hún hafði fengið út úr apóteki í byrjuninni á misnotkunartímabili hennar. Þannig hafði hún horfið undir radarinn þegar Embættið gerði leit að misnotendum og læknum sem ávísuðu glannalega snemmsumars 2011 ef misnotkun hennar hefur verið byrjuð þá, en álykta má af blaðafregnum að misnotkunin hafi verið byrjuð. Mælieiningin sem notuð var í bréfinu sem 700 læknar fengu sent snemmsumars 2011 var DDD og það hafði einmitt verið villa í DDD skráningunni á lyfinu sem konan dó af. Mál varðandi konu þessa og umrætt lyf voru ekki skráð í málaskrá Embættis landlæknis fyrr en í annarri viku janúar 2013 og síðar sama ár.

Maður dó á klósetti í kjallara læknastöðvar í ágúst 2010, af lyfi sem læknir í læknastöðinni var nýbúinn að ávísa honum. Ef heilbrigðisyfirvöld hefðu tekið rannsóknir svona dauðsfalla alvarlega, þá hefði þetta andlát fengið mjög rækilega skoðun. Lyfið sem maðurinn hafði fengið var rangskráð og talið tæplega þrefalt það magn sem það var í raun, þannig að líklega hefði átt að teljast fullt tilefni til að skoða nánar ávísanir til hans (ef rétt hefði verið skráð hefði þessi ávísun samt líklega talist af eðlilegri stærðargráðu þó lyfið yrði manninum að bana af því að hann sprautaði því í sig). Það var ekki fyrr en læknirinn sem hafði ávísað var sæmdur fálkaorðu og aðstandendur hins látna brugðust við því að viðurkennt var að þetta dauðsfall hefði þurft nánari athugunar við.

Ef áfengismælingar í blóði ökumanna leiddu til þess að rauðvínsprómill væru vanskráð og talin helmingur raunverulegra prómilla, rósavínsprómill væru ofmetin og um það bil þrefölduð en vodka, bjór og hvítvín gæfu prómilltölu nálægt lagi, þá fyndist okkur það líklega rússneskari rúlletta en nú er að vera úti að aka. En eins og sjá má hér að ofan má finna dæmi með samsvörun við þessi áfengisprómill í lyfjagagnagrunninum. Af ofanskráðu verður ekki annað séð en að á sokkabandsárum lyfjagagnagrunnsins hafi áherslan frekar verið á að líta út fyrir að mæla rétt en á að mæla rétt í raun.

Að viðurkenna mistök og bæta úr

Með nýjum landlækni komu nýir straumar inn í Embætti landlæknis. Alma Möller talaði fyrir öryggismenningu í viðtölum og skoðanagreinum í fjölmiðlum í byrjun síns starfsferils og um svipað leyti mátti merkja viðhorfsbreytingu vissra starfsmanna Embættisins í þá veru að vilja frekar leitast við að leiðrétta villur en að sópa villum og vandræðum undir teppið. Svo fékk embættið heimsfaraldur í fangið. Undir slíkum kringumstæðum getur orðið öryggismenning öðlast ögn aðra merkingu en það hefur á rólegri tímum. Á meðan Alma barðist við faraldurinn ásamt félögum sínum í þríeykinu góða, Íslenskri erfðagreiningu, og heilbrigðisstarfsfólki landsins urðu önnur brýn verkefni að einhverju leyti að bíða. Ekki voru þó allir uppteknir við faraldurinn. Annað starfsfólk hjá Embættinu náði að skrifa grein og birta á heimasíðu Embættisins. Þar virtist sá misskilningur uppi að Embættið gæti fríað sig af ábyrgð á ofanskráðri villusúpu af því að einhverjir aðrir hefðu fært inn leiðréttingarnar. Greinarritarar sögðu hróðugir frá að Embættið hefði einungis þurft að leiðrétta um 200 villur. Villurnar í skilgreindum sólarhringsskömmtum voru seint á árinu 2011 samtals rúmlega 1800, þannig að ljóst var af þessum skrifum að mikil leiðréttingavinna hafði farið fram annars staðar og verið færð inn í lyfjagagnagrunninn í einni stoðskrá. En ég hnaut um að einungis 200 leiðréttingar höfðu verið gerðar hjá Embættinu. Í árslok 2012 hafði komið í ljós að ekki hafði skilað sér inn í gagnagrunninn nema um helmingur þeirra leiðréttinga sem nauðsynlegar voru og sú staða var enn uppi 2015, eins og ljóst varð þegar húðlyfjaflokkurinn var skoðaður (sjá hér ofar). Ábending um það atriði var sett fram á veggspjaldi á ráðstefnu í Noregi og þá brá svo við að sá villuflokkur leiðréttist. Ég veit ekki hver sá um framkvæmd þeirra leiðréttinga, einungis að þær eru komnar í gegn.

Ég fékk norskan lyfjafræðinema til að yfirfara þær DDD skilgreiningar sem embættið notaði á árinu 2020. Við áframvinnslu þeirra gagna og eftir svolitlar viðbótarleiðréttingar varð niðurstaðan að innan við 100 villur voru í magnskilgreiningunum snemma árs 2021. Öðrum en Embættinu hefur þannig tekist að leiðrétta vel á annað þúsund villur og koma leiðréttingunum inn í gagngagrunninn á meðan Embættið hefur að eigin sögn náð að leiðrétta um 200. Áhersla greinarhöfunda á hve lítið var leiðrétt innanhúss hjá Embættinu gefur til kynna vissa tilhneigingu til að varpa af sér ábyrgð, sem vekur spurningar um viðhorf til gæðamála og eftirlits með ávísunum á misnotanleg lyf. Á árinu 2021 kom svo í ljós að nokkuð skortir enn á vilja til að takast af alvöru á við gæðavandamálin. Kannski má líkja þessu við að vilja skjóta barnið í sögunni um nýju fötin keisarans og halda svo bara áfram að ganga um ber í trausti þess að enginn taki eftir nektinni.

Ég mun síðar gera grein fyrir hvert þessi viðhorf hafa skilað íslensku heilbrigðiskerfi varðandi ofskammtanir, eitranir og jafnvel byrlanir. Mun lýsa því með völdum dæmum og hef fengið leyfi einstaklings sem varð fyrir byrlun og lifði hana af til að lýsa því hvernig heilbrigðiskerfinu tókst til við sjúkdómsgreininguna þar. Kerfið má eiga það að í því tilviki bjargaði það sjúklingnum en hins vegar var vandræðalegt að lesa hvernig sjúkdómsgreiningin lenti á villigötum vegna blindunnar á að ofskammtanir, eitranir og byrlanir geti átt sér stað á Íslandi.

Nú leggur málsmetandi fólk í heilbrigðisgeiranum áherslu á að eitthvað þurfi að gera í fíknimálum á Íslandi. Meðal annars er lögð áhersla á neyslurými. Fyrir 10 árum þurfti líka eitthvað að gera í fíknimálum, eitrunum og byrlunum á Íslandi. En var þá ekki orðið eins bráðaðkallandi og það er nú. Ef gæðamál lyfjagagnagrunnsins og mikilvægi eftirlits hefðu verið tekin alvarlega fyrir 10 árum þá er ekki útilokað að við værum betur stödd en við erum í fíknimálunum nú.

Höfundur er dósent við Oslóarháskóla.

*velja “Notkun DDD á 1000 íbúa á dag“ og „Húðlyf“ og árin 2012, 2013, 2014

** skjalið „Fjöldi ávísaðra dagskammta eftir ATC flokkum, 2012-2014“

Ónafngreindum vinum mínum, sem lásu uppkastið yfir, þakka ég tillögur um sitthvað sem betur mátti fara.