Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Þrjátíu þúsund fengu hærri lífeyri í dag en síðustu mánaðamót Innlent Vill skipta út borgarstjórnarflokknum en halda Hildi inni Innlent Sólveig Anna sé sjálf sek um dyggðaskreytingar Innlent „Kynlífsdúkka“ af ungu barni meðal gagna máls gegn fyrrverandi ráðherra Erlent Tilkynnt um hljóð úr neyðarsendi á flugi yfir Akranes Innlent Nágranni hafði betur og verkstæðið verður ekki endurbyggt Innlent Biðjast ekki afsökunar Innlent Vara við því að Kennedy ógni heilsu landsmanna Erlent Hútar réðust inn til Sameinuðu þjóðanna og tóku ellefu starfsmenn í hald Innlent Telja Rússa hafa truflað flugvél forseta framkvæmdastjórnar ESB Erlent Fleiri fréttir Leit vegna neyðarsendis frestað Falla frá hluta ákæru vegna tunnumótmælanna Nágranni hafði betur og verkstæðið verður ekki endurbyggt Innkalla ferskan kjúkling frá Matfugli vegna gruns um salmonellu Tilkynnt um hljóð úr neyðarsendi á flugi yfir Akranes Einfaldasta lausnin að bæta kjör geislafræðinga Veitur vara við svikaskilaboðum Áhersla lögð á andlega líðan eldra fólks sem sé lítið rædd Þrjátíu þúsund fengu hærri lífeyri í dag en síðustu mánaðamót Ákærður fyrir að bera sig ítrekað Segir nýtt kerfi stórbæta kjör lífeyrisþega Með á þriðja þúsund pilla í nammipokum Bein útsending: Nýtt örorku- og endurhæfingarkerfi tekur gildi Það sé skammtímalausn að lengja opnunartíma og senda fólk erlendis í geislameðferð Snærós ráðin framkvæmdastjóri Evrópuhreyfingarinnar Sólveig Anna sé sjálf sek um dyggðaskreytingar Með óspektir og réðst á lögreglumann Vill skipta út borgarstjórnarflokknum en halda Hildi inni Hútar réðust inn til Sameinuðu þjóðanna og tóku ellefu starfsmenn í hald Biðjast ekki afsökunar Ferðamaður tekinn á tvö hundruð kílómetra hraða Mótorhjólakappi fluttur á sjúkrahús eftir árekstur við framúrakstur Friðarsúlan „gagnslaus“ og megi alveg eins heita „woke-súlan“ Netþrjótar hirða meira en hálfan milljarð og verktaki bendir á borgina Gamall Volvo stóð í ljósum logum í Breiðholti Varðturnarnir á bak og burt Mikill hugur hjá skógræktarfólki um allt land Fer hörðum orðum um „óveðursskýið“ Jóhann Pál Boðar sumarveður inn í september Google Maps beinir ökumönnum um Krýsuvíkurleiðina vegna villu Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Þrjátíu þúsund fengu hærri lífeyri í dag en síðustu mánaðamót Innlent Vill skipta út borgarstjórnarflokknum en halda Hildi inni Innlent Sólveig Anna sé sjálf sek um dyggðaskreytingar Innlent „Kynlífsdúkka“ af ungu barni meðal gagna máls gegn fyrrverandi ráðherra Erlent Tilkynnt um hljóð úr neyðarsendi á flugi yfir Akranes Innlent Nágranni hafði betur og verkstæðið verður ekki endurbyggt Innlent Biðjast ekki afsökunar Innlent Vara við því að Kennedy ógni heilsu landsmanna Erlent Hútar réðust inn til Sameinuðu þjóðanna og tóku ellefu starfsmenn í hald Innlent Telja Rússa hafa truflað flugvél forseta framkvæmdastjórnar ESB Erlent Fleiri fréttir Leit vegna neyðarsendis frestað Falla frá hluta ákæru vegna tunnumótmælanna Nágranni hafði betur og verkstæðið verður ekki endurbyggt Innkalla ferskan kjúkling frá Matfugli vegna gruns um salmonellu Tilkynnt um hljóð úr neyðarsendi á flugi yfir Akranes Einfaldasta lausnin að bæta kjör geislafræðinga Veitur vara við svikaskilaboðum Áhersla lögð á andlega líðan eldra fólks sem sé lítið rædd Þrjátíu þúsund fengu hærri lífeyri í dag en síðustu mánaðamót Ákærður fyrir að bera sig ítrekað Segir nýtt kerfi stórbæta kjör lífeyrisþega Með á þriðja þúsund pilla í nammipokum Bein útsending: Nýtt örorku- og endurhæfingarkerfi tekur gildi Það sé skammtímalausn að lengja opnunartíma og senda fólk erlendis í geislameðferð Snærós ráðin framkvæmdastjóri Evrópuhreyfingarinnar Sólveig Anna sé sjálf sek um dyggðaskreytingar Með óspektir og réðst á lögreglumann Vill skipta út borgarstjórnarflokknum en halda Hildi inni Hútar réðust inn til Sameinuðu þjóðanna og tóku ellefu starfsmenn í hald Biðjast ekki afsökunar Ferðamaður tekinn á tvö hundruð kílómetra hraða Mótorhjólakappi fluttur á sjúkrahús eftir árekstur við framúrakstur Friðarsúlan „gagnslaus“ og megi alveg eins heita „woke-súlan“ Netþrjótar hirða meira en hálfan milljarð og verktaki bendir á borgina Gamall Volvo stóð í ljósum logum í Breiðholti Varðturnarnir á bak og burt Mikill hugur hjá skógræktarfólki um allt land Fer hörðum orðum um „óveðursskýið“ Jóhann Pál Boðar sumarveður inn í september Google Maps beinir ökumönnum um Krýsuvíkurleiðina vegna villu Sjá meira