Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Innlent Bassi Maraj sakfelldur fyrir líkamsárás Innlent Vilja ábendingar um „kettlingamyllur“ og síendurtekin got Innlent 33 ára sósíalisti hafði betur gegn Cuomo í New York Erlent Var ekki með réttindi til að aka hjólinu sem átti ekki að vera í umferð Innlent Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Innlent Flagga íslenska þjóðfánanum í ólöglegri göngu Innlent Rangstæð valkyrja sem skilji ekki frumvarpið Innlent Sjúkratryggingar réðu illa við læknana í Reykjavík Innlent Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Innlent Fleiri fréttir Orð Kristrúnar vöktu „gott bros“ Bandaríkjaforseta Gæsluvarðhald aftur framlengt um fjórar vikur Var ekki með réttindi til að aka hjólinu sem átti ekki að vera í umferð Bassi Maraj sakfelldur fyrir líkamsárás Lokanir á brúnni yfir Jökulsá í kvöld Rangstæð valkyrja sem skilji ekki frumvarpið Flagga íslenska þjóðfánanum í ólöglegri göngu Læknasamningur gæti orðið hvati að oflækningum Sjúkratryggingar fagna skýrslu Ríkisendurskoðunar Sjúkratryggingar réðu illa við læknana í Reykjavík Benedikt nýr skólameistari VMA Meirihluti vill stöðva málþóf á Alþingi Vilja ábendingar um „kettlingamyllur“ og síendurtekin got Verður nýr skólameistari á Húsavík Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Ræddu veiðigjöldin til að ganga hálf fjögur Slagsmál á hóteli í miðborginni Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Tillögur um skattalækkanir felldar: Segir ótrúlegt að hlusta á rök „Skattfylkingarinnar“ Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Reiður Trump, fiskeldisáform í Eyjafirði og fjölbragðaglíma Efla samstarf Háskóla Íslands og Íslenskrar erfðagreiningar Vilja bjóða út eftirlit en meirihlutanum líst ekkert á það Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Páll skipstjóri krefur Ríkisútvarpið um milljónir króna „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Vopnahlé í Miðausturlöndum í hættu og veiðigjöldin enn til umræðu Eldur í tveimur taugrindum Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Innlent Bassi Maraj sakfelldur fyrir líkamsárás Innlent Vilja ábendingar um „kettlingamyllur“ og síendurtekin got Innlent 33 ára sósíalisti hafði betur gegn Cuomo í New York Erlent Var ekki með réttindi til að aka hjólinu sem átti ekki að vera í umferð Innlent Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Innlent Flagga íslenska þjóðfánanum í ólöglegri göngu Innlent Rangstæð valkyrja sem skilji ekki frumvarpið Innlent Sjúkratryggingar réðu illa við læknana í Reykjavík Innlent Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Innlent Fleiri fréttir Orð Kristrúnar vöktu „gott bros“ Bandaríkjaforseta Gæsluvarðhald aftur framlengt um fjórar vikur Var ekki með réttindi til að aka hjólinu sem átti ekki að vera í umferð Bassi Maraj sakfelldur fyrir líkamsárás Lokanir á brúnni yfir Jökulsá í kvöld Rangstæð valkyrja sem skilji ekki frumvarpið Flagga íslenska þjóðfánanum í ólöglegri göngu Læknasamningur gæti orðið hvati að oflækningum Sjúkratryggingar fagna skýrslu Ríkisendurskoðunar Sjúkratryggingar réðu illa við læknana í Reykjavík Benedikt nýr skólameistari VMA Meirihluti vill stöðva málþóf á Alþingi Vilja ábendingar um „kettlingamyllur“ og síendurtekin got Verður nýr skólameistari á Húsavík Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Ræddu veiðigjöldin til að ganga hálf fjögur Slagsmál á hóteli í miðborginni Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Tillögur um skattalækkanir felldar: Segir ótrúlegt að hlusta á rök „Skattfylkingarinnar“ Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Reiður Trump, fiskeldisáform í Eyjafirði og fjölbragðaglíma Efla samstarf Háskóla Íslands og Íslenskrar erfðagreiningar Vilja bjóða út eftirlit en meirihlutanum líst ekkert á það Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Páll skipstjóri krefur Ríkisútvarpið um milljónir króna „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Vopnahlé í Miðausturlöndum í hættu og veiðigjöldin enn til umræðu Eldur í tveimur taugrindum Sjá meira