Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sérsveitin vaktaði heimili Snorra og fjölskyldu í nótt Innlent Guðrún Björk Kristmundsdóttir hjá Bæjarins beztu er látin Innlent „Þú þaggar ekki í okkur, Dagur“ Innlent „Okkur er ekkert mannlegt óviðkomandi“ Innlent Þjóðarsorg lýst yfir í Portgúal Erlent „Ætlar þú að græða á spilafíklum? Bara svo Excel og bankinn líti vel út?“ Innlent Spinna samsæriskenningar vegna óvenjumargra andláta frambjóðenda Erlent Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Innlent Vinna að lista yfir vini og samstarfsmenn Epstein Erlent „Furðuutanríkisstefna“ Trump hafi rekið Indland í fangið á Kínverjum Erlent Fleiri fréttir Stjórn Samtakanna ´78 fordæmir hótanir í garð Snorra og fjölskyldu Feðgar alsælir með fyrsta rafmagnsvörubílinn Segir ómögulegt að spá fyrir um kostnað vegna starfslokanna Jarðskjálfti að stærð 3,7 í norðvestanverðri öskju Bárðarbungu Vildi enga „lobbýista“ í nýskipað atvinnustefnuráð „Ætlar þú að græða á spilafíklum? Bara svo Excel og bankinn líti vel út?“ „Við viljum að fjölskyldan fari saman heim“ Innkalla Ashwagandha vegna mögulegs jarðhnetusmits Forsætisráðherra segir tíma stórframkvæmda runninn upp Sérsveitin vaktaði heimili Snorra og fjölskyldu í nótt Engan sakaði þegar eldur kviknaði í bát út af Tjörnesi „Þú þaggar ekki í okkur, Dagur“ Bein útsending: Brunavarnir og öryggi til framtíðar Bein útsending: Mótun nýrrar atvinnustefnu og vaxtarplan til 2035 „Okkur er ekkert mannlegt óviðkomandi“ Hitamet féll á Egilsstöðum í ágúst Guðrún Björk Kristmundsdóttir hjá Bæjarins beztu er látin Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Gætu fengið að kjósa í sínu gamla sveitarfélagi „Við hvað ertu hræddur?“ Nálgunarbannið of torsótt og máttlaust án ökklabands Trump tilnefnir sendiherrann nýja SHÍ gagnrýnir fækkun heilbrigðiseftirlita Samstaða hinsegin samfélagsins, skiptar skoðanir Grindvíkinga og Labubu-æði Reyndust hafa þýfi úr fleiri innbrotum í fórum sínum „Það skiptir máli að vera í réttu bandalagi“ Svikahrappurinn gripinn glóðvolgur og grunaður um fleiri svik Eitt kynferðisbrot tilkynnt til lögreglu eftir Þjóðhátíð Stuðningurinn við Úkraínu beintengdur öryggi Íslands Dregið hefur úr skriðuhættu Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sérsveitin vaktaði heimili Snorra og fjölskyldu í nótt Innlent Guðrún Björk Kristmundsdóttir hjá Bæjarins beztu er látin Innlent „Þú þaggar ekki í okkur, Dagur“ Innlent „Okkur er ekkert mannlegt óviðkomandi“ Innlent Þjóðarsorg lýst yfir í Portgúal Erlent „Ætlar þú að græða á spilafíklum? Bara svo Excel og bankinn líti vel út?“ Innlent Spinna samsæriskenningar vegna óvenjumargra andláta frambjóðenda Erlent Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Innlent Vinna að lista yfir vini og samstarfsmenn Epstein Erlent „Furðuutanríkisstefna“ Trump hafi rekið Indland í fangið á Kínverjum Erlent Fleiri fréttir Stjórn Samtakanna ´78 fordæmir hótanir í garð Snorra og fjölskyldu Feðgar alsælir með fyrsta rafmagnsvörubílinn Segir ómögulegt að spá fyrir um kostnað vegna starfslokanna Jarðskjálfti að stærð 3,7 í norðvestanverðri öskju Bárðarbungu Vildi enga „lobbýista“ í nýskipað atvinnustefnuráð „Ætlar þú að græða á spilafíklum? Bara svo Excel og bankinn líti vel út?“ „Við viljum að fjölskyldan fari saman heim“ Innkalla Ashwagandha vegna mögulegs jarðhnetusmits Forsætisráðherra segir tíma stórframkvæmda runninn upp Sérsveitin vaktaði heimili Snorra og fjölskyldu í nótt Engan sakaði þegar eldur kviknaði í bát út af Tjörnesi „Þú þaggar ekki í okkur, Dagur“ Bein útsending: Brunavarnir og öryggi til framtíðar Bein útsending: Mótun nýrrar atvinnustefnu og vaxtarplan til 2035 „Okkur er ekkert mannlegt óviðkomandi“ Hitamet féll á Egilsstöðum í ágúst Guðrún Björk Kristmundsdóttir hjá Bæjarins beztu er látin Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Gætu fengið að kjósa í sínu gamla sveitarfélagi „Við hvað ertu hræddur?“ Nálgunarbannið of torsótt og máttlaust án ökklabands Trump tilnefnir sendiherrann nýja SHÍ gagnrýnir fækkun heilbrigðiseftirlita Samstaða hinsegin samfélagsins, skiptar skoðanir Grindvíkinga og Labubu-æði Reyndust hafa þýfi úr fleiri innbrotum í fórum sínum „Það skiptir máli að vera í réttu bandalagi“ Svikahrappurinn gripinn glóðvolgur og grunaður um fleiri svik Eitt kynferðisbrot tilkynnt til lögreglu eftir Þjóðhátíð Stuðningurinn við Úkraínu beintengdur öryggi Íslands Dregið hefur úr skriðuhættu Sjá meira