Sparað hér og skorið þar Ingimar Einarsson skrifar 20. desember 2011 06:00 Víða um lönd er tilvísanaskyldu beitt til að efla heilsugæsluna, tryggja sem mesta samfellu í þjónustu við sjúklinga og stuðla að skilvirkri verkaskiptingu í heilbrigðiskerfinu. Í stuttu máli sagt felur tilvísanaskyldan í sér að hið opinbera eða sjúkratryggingar af ýmsum toga greiða að jafnaði ekki fyrir meðferð sjúklings hjá sérgreinalækni eða á sjúkrahúsi nema honum hafi verið vísað þangað af heimilislækni. Heilsugæslan er því við venjulegar kringumstæður fyrsti viðkomustaðurinn í heilbrigðiskerfinu. Útfærsla tilvísanaskyldu er samt sem áður breytileg frá einu landi til annars. ForsagaTilvísanaskylda til sérgreinalækna gilti hér á landi frá því á fjórða áratug síðustu aldar fram til ársins 1984. Frá þeim tíma og fram á síðustu ár hafa verið uppi deilur um hvort taka eigi aftur upp tilvísanaskyldu. Flestir heimilislæknar hafa verið fylgjandi tilvísanaskyldunni. Sérgreinalæknar hafa aftur á móti talið að ekki ætti að hefta aðgang fólks að þjónustu þeirra. Stjórnmálaflokkarnir voru sömuleiðis klofnir í afstöðu sinni til tilvísanaskyldunnar, en hin síðari ár er ekki annað að sjá en að vaxandi pólitísk samstaða sé um að fólk skuli snúa sér fyrst til heilsugæslunnar þegar það þarf á heilbrigðisþjónustu að halda. Sérgreinalækningar dafnaStarfsemi sjálfstætt starfandi sérgreinalækna er einn af grunnþáttum heilbrigðiskerfisins hér á landi. Þessi þáttur heilbrigðisþjónustunnar hefur vaxið mikið á síðustu áratugum. Hefur þar ráðið miklu að rýmkaðar hafa verið heimildir sérgreinalækna til að sinna flóknum og dýrum læknisverkum á eigin stofum. Þetta hefur m.a. komið til vegna framfara á sviði tækni og meðferðar, auk þess sem oft á tíðum eru langir biðlistar á sjúkrahúsum. Enn fremur hefur frjálst aðgengi að sérgreinalæknum gert það að verkum að að stór hluti sjúklinga leitar beint til þeirra án viðkomu hjá heimilislækni. Þegar litið er til síðustu áratuga vekur athygli að sérgreinalæknar hafa haft nánast óhefta möguleika á að starfrækja eigin sérfræðiþjónustu. Í nýlegu yfirliti um þróun fjárveitinga til sérgreinalækna á árunum 2006-2012 kemur jafnframt fram að fjárframlög vegna sérfræðiþjónustu hafa hækkað úr 3.672 m.kr. árið 2006 í væntanlega 6.036 m.kr. árið 2012, miðað við verðlag hvers árs. Á meðan skorið er niður í sjúkrahúsrekstri aukast framlög til sérgreinalækna. Þessi þróun gæti bent til þess að tekjumöguleikar sérgreinalækna séu rýmri en heilsugæslulækna, svo dæmi sé tekið. Heilsugæsla í vandaÁ sama tíma og sérgreinalækningar hafa blómstrað og dafnað utan sjúkrahúsa hafa heimilislæknar barið lóminn. Kvartað er undan læknaskorti, vinnuálagi, löngum biðtíma og ófullnægjandi starfsskilyrðum. Vormenn íslenskra heimilislækninga sem luku læknaprófi á áttunda áratugi síðustu aldar séu farnir að eldast og innan áratugar verði þeir allir komnir á eftirlaun og þá verði ekki nægjanlega margir ungir heimilislæknar til þess að taka við af þeim. Til þess að koma til móts við heimilislækna hafa stjórnvöld tekið undir sjónarmið um fjölgun lækna í sérnámi í heimilislækningum og að gert verði átak í að innleiða rafræna sjúkraskrá á landsvísu. Flutningur verkefna heilsugæslunnar til sveitarfélaganna er einnig talinn geta orðið henni til framdráttar. Erfitt efnahagsástand hefur þó gert það að verkum að lítið hefur orðið úr framkvæmdum. Nauðsyn umbótaRannsóknir sýna að meiri samfella í meðhöndlun fólks innan heilbrigðiskerfisins leiðir til lægri kostnaðar, skilvirkari verkaskiptingar og betri þjónustu. Sterk rök styðja því þá skoðun að taka skuli upp tilvísanskyldu eða einhvers konar þjónustustýringu. En áður en ráðist er í þess háttar breytingar á heilbrigðiskerfinu þurfa að vera til staðar tilteknar forsendur. Það þarf að mennta og þjálfa heilbrigðisstarfsmenn til ákveðinna verka og tryggja viðunandi mönnun á öllum stigum heilbrigðisþjónustunnar. Einnig er nauðsynlegt að líta til umbóta í daglegum rekstri, svo sem með því að taka upp afkastatengingu launa á dagtíma í heilsugæslunni, a.m.k. að vissu marki. Samanburður við önnur lönd sýnir að fjöldi heilbrigðisstarfsmanna á Íslandi er, hvað sem öðru líður, sambærilegur við það sem gerist í nágrannalöndunum. Með breytingum á vinnuskipulagi, kjörum, launakerfum og hagnýtingu upplýsingatækni má örugglega gera starfsemina mun skilvirkari en hún er í dag. Slíkar umbætur gætu sömuleiðis leitt til þess að heilsugæslan sinnti í framtíðinni stórum hluta þeirra verkefna sem nú eru unnin af sérgreinalæknum. ValkostirAð því er snýr að upptöku tilvísanaskyldu eða þjónustustýringu virðast aðallega þrír valkostir koma greina: Í fyrsta lagi tilvísanaskylda með fáum undantekningum eða undantekningalaus, þar sem heimilislæknir greinir og skipuleggur meðferð sjúklings eða vísar honum áfram á viðeigandi stað í heilbrigðiskerfinu. Í öðru lagi sveigjanlegt tilvísanakerfi sem næði til mismunandi fjölda sérgreina frá einum tíma til annars. Og í þriðja lagi mætti hugsa sér að taka upp „valfrjálst stýrikerfi“ að danskri fyrirmynd. Í því fælist að fólk hefði val um að gangast undir tilvísunarskyldu með fáum undantekningum eða gæti farið beint til sérgreinalækna gegn því að greiða nær allan kostnað sjálft. Uppbygging á nýju skipulagi, hvaða leið sem valin verður, er ekki einfalt mál og þarfnast ítarlegrar útfærslu, sem hefði m.a. að markmiði að tryggja betra jafnvægi milli heilsugæslu, sérgreinalækninga og sjúkrahúsþjónustu. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Ingimar Einarsson Mest lesið Skólaskætingur Þórdís Kolbrún R. Gylfadóttir Skoðun Þéttingarstefnan hefur brugðist og Dóra breytir um umræðuefni Aðalsteinn Haukur Sverrisson Skoðun Andaðu rólega elskan... Ester Hilmarsdóttir Skoðun Eldri borgarar – áhrif aðildar að Evrópusambandinu (ESB) Þorvaldur Ingi Jónsson Skoðun Ný sókn í menntamálum Guðmundur Ari Sigurjónsson Skoðun Reykjavíkurborg stígur fyrsta skrefið í snjallvæðingu umferðarljósa! Einar Sveinbjörn Guðmundsson Skoðun Þjóðarmorð, fálmandi mjálm eða aðgerðir? Viðar Hreinsson Skoðun Framtíðin í fyrsta sæti – mikilvægi forgangsröðunar á tillögum Kópavogsbæjar í grunnskólamálum Sigrún Ólöf Ingólfsdóttir Skoðun Notkun ökklabanda Guðmundur Ingi Þóroddsson Skoðun Er Akureyri að missa háskólann sinn? Aðalbjörn Jóhannsson Skoðun Skoðun Skoðun „I believe the children are our future…“ Karen Rúnarsdóttir skrifar Skoðun Mikilvægi félagasamtaka og magnað maraþon Þuríður Harpa Sigurðardóttir skrifar Skoðun Allt sem ég þarf að gera Dagbjartur Kristjánsson skrifar Skoðun Eldri borgarar – áhrif aðildar að Evrópusambandinu (ESB) Þorvaldur Ingi Jónsson skrifar Skoðun Meiri gæði og mun minni álögur - Hveragerðisleiðin í leikskólamálum Jóhanna Ýr Jóhannsdóttir,Sandra Sigurðardóttir,Dagný Sif Sigurbjörnsdóttir,Halldór Benjamín Hreinsson,Njörður Sigurðsson skrifar Skoðun Reykjavíkurborg stígur fyrsta skrefið í snjallvæðingu umferðarljósa! Einar Sveinbjörn Guðmundsson skrifar Skoðun Framtíðin í fyrsta sæti – mikilvægi forgangsröðunar á tillögum Kópavogsbæjar í grunnskólamálum Sigrún Ólöf Ingólfsdóttir skrifar Skoðun Notkun ökklabanda Guðmundur Ingi Þóroddsson skrifar Skoðun Skólaskætingur Þórdís Kolbrún R. Gylfadóttir skrifar Skoðun Þéttingarstefnan hefur brugðist og Dóra breytir um umræðuefni Aðalsteinn Haukur Sverrisson skrifar Skoðun Ný sókn í menntamálum Guðmundur Ari Sigurjónsson skrifar Skoðun Þjóðarmorð, fálmandi mjálm eða aðgerðir? Viðar Hreinsson skrifar Skoðun Vin í eyðimörkinni – almenningsbókasöfn borgarinnar Sanna Magdalena Mörtudóttir skrifar Skoðun Er Akureyri að missa háskólann sinn? Aðalbjörn Jóhannsson skrifar Skoðun Tíu staðreyndir um alvarlegustu kvenréttindakrísu heims Stella Samúelsdóttir skrifar Skoðun Ég vildi óska þess að ég hefði hreinlega fengið krabbamein Íris Elfa Þorkelsdóttir skrifar Skoðun Mestu aularnir í Vetrarbrautinni Kári Helgason skrifar Skoðun Fjárfestum í fyrsta bekk, frekar en fangelsum Hjördís Eva Þórðardóttir skrifar Skoðun Eftirlíking vitundar og hætturnar sem henni fylgja Þorsteinn Siglaugsson skrifar Skoðun Andaðu rólega elskan... Ester Hilmarsdóttir skrifar Skoðun Gagnvirkni líkama og vitundar til heilbrigðis Þórdís Hólm Filipsdóttir skrifar Skoðun Nýjar lausnir í kennslu – gamlar hindranir Bogi Ragnarsson skrifar Skoðun Kópavogsleiðinn Ragnar Þór Pétursson skrifar Skoðun Samstarf sem skilar raunverulegum loftslagsaðgerðum Nótt Thorberg skrifar Skoðun Lærum að lesa og reikna Jón Pétur Zimsen skrifar Skoðun Loforðið sem borgarstjóri gleymdi Magnea Gná Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Kristrún, það er bannað að plata Snorri Másson skrifar Skoðun Öndunaræfingar í boði SFS Vala Árnadóttir skrifar Skoðun Öndum rólega – á meðan húsið brennur Magnús Magnússon skrifar Skoðun Umbylting ríkisfjármála á átta mánuðum Jóhann Páll Jóhannsson skrifar Sjá meira
Víða um lönd er tilvísanaskyldu beitt til að efla heilsugæsluna, tryggja sem mesta samfellu í þjónustu við sjúklinga og stuðla að skilvirkri verkaskiptingu í heilbrigðiskerfinu. Í stuttu máli sagt felur tilvísanaskyldan í sér að hið opinbera eða sjúkratryggingar af ýmsum toga greiða að jafnaði ekki fyrir meðferð sjúklings hjá sérgreinalækni eða á sjúkrahúsi nema honum hafi verið vísað þangað af heimilislækni. Heilsugæslan er því við venjulegar kringumstæður fyrsti viðkomustaðurinn í heilbrigðiskerfinu. Útfærsla tilvísanaskyldu er samt sem áður breytileg frá einu landi til annars. ForsagaTilvísanaskylda til sérgreinalækna gilti hér á landi frá því á fjórða áratug síðustu aldar fram til ársins 1984. Frá þeim tíma og fram á síðustu ár hafa verið uppi deilur um hvort taka eigi aftur upp tilvísanaskyldu. Flestir heimilislæknar hafa verið fylgjandi tilvísanaskyldunni. Sérgreinalæknar hafa aftur á móti talið að ekki ætti að hefta aðgang fólks að þjónustu þeirra. Stjórnmálaflokkarnir voru sömuleiðis klofnir í afstöðu sinni til tilvísanaskyldunnar, en hin síðari ár er ekki annað að sjá en að vaxandi pólitísk samstaða sé um að fólk skuli snúa sér fyrst til heilsugæslunnar þegar það þarf á heilbrigðisþjónustu að halda. Sérgreinalækningar dafnaStarfsemi sjálfstætt starfandi sérgreinalækna er einn af grunnþáttum heilbrigðiskerfisins hér á landi. Þessi þáttur heilbrigðisþjónustunnar hefur vaxið mikið á síðustu áratugum. Hefur þar ráðið miklu að rýmkaðar hafa verið heimildir sérgreinalækna til að sinna flóknum og dýrum læknisverkum á eigin stofum. Þetta hefur m.a. komið til vegna framfara á sviði tækni og meðferðar, auk þess sem oft á tíðum eru langir biðlistar á sjúkrahúsum. Enn fremur hefur frjálst aðgengi að sérgreinalæknum gert það að verkum að að stór hluti sjúklinga leitar beint til þeirra án viðkomu hjá heimilislækni. Þegar litið er til síðustu áratuga vekur athygli að sérgreinalæknar hafa haft nánast óhefta möguleika á að starfrækja eigin sérfræðiþjónustu. Í nýlegu yfirliti um þróun fjárveitinga til sérgreinalækna á árunum 2006-2012 kemur jafnframt fram að fjárframlög vegna sérfræðiþjónustu hafa hækkað úr 3.672 m.kr. árið 2006 í væntanlega 6.036 m.kr. árið 2012, miðað við verðlag hvers árs. Á meðan skorið er niður í sjúkrahúsrekstri aukast framlög til sérgreinalækna. Þessi þróun gæti bent til þess að tekjumöguleikar sérgreinalækna séu rýmri en heilsugæslulækna, svo dæmi sé tekið. Heilsugæsla í vandaÁ sama tíma og sérgreinalækningar hafa blómstrað og dafnað utan sjúkrahúsa hafa heimilislæknar barið lóminn. Kvartað er undan læknaskorti, vinnuálagi, löngum biðtíma og ófullnægjandi starfsskilyrðum. Vormenn íslenskra heimilislækninga sem luku læknaprófi á áttunda áratugi síðustu aldar séu farnir að eldast og innan áratugar verði þeir allir komnir á eftirlaun og þá verði ekki nægjanlega margir ungir heimilislæknar til þess að taka við af þeim. Til þess að koma til móts við heimilislækna hafa stjórnvöld tekið undir sjónarmið um fjölgun lækna í sérnámi í heimilislækningum og að gert verði átak í að innleiða rafræna sjúkraskrá á landsvísu. Flutningur verkefna heilsugæslunnar til sveitarfélaganna er einnig talinn geta orðið henni til framdráttar. Erfitt efnahagsástand hefur þó gert það að verkum að lítið hefur orðið úr framkvæmdum. Nauðsyn umbótaRannsóknir sýna að meiri samfella í meðhöndlun fólks innan heilbrigðiskerfisins leiðir til lægri kostnaðar, skilvirkari verkaskiptingar og betri þjónustu. Sterk rök styðja því þá skoðun að taka skuli upp tilvísanskyldu eða einhvers konar þjónustustýringu. En áður en ráðist er í þess háttar breytingar á heilbrigðiskerfinu þurfa að vera til staðar tilteknar forsendur. Það þarf að mennta og þjálfa heilbrigðisstarfsmenn til ákveðinna verka og tryggja viðunandi mönnun á öllum stigum heilbrigðisþjónustunnar. Einnig er nauðsynlegt að líta til umbóta í daglegum rekstri, svo sem með því að taka upp afkastatengingu launa á dagtíma í heilsugæslunni, a.m.k. að vissu marki. Samanburður við önnur lönd sýnir að fjöldi heilbrigðisstarfsmanna á Íslandi er, hvað sem öðru líður, sambærilegur við það sem gerist í nágrannalöndunum. Með breytingum á vinnuskipulagi, kjörum, launakerfum og hagnýtingu upplýsingatækni má örugglega gera starfsemina mun skilvirkari en hún er í dag. Slíkar umbætur gætu sömuleiðis leitt til þess að heilsugæslan sinnti í framtíðinni stórum hluta þeirra verkefna sem nú eru unnin af sérgreinalæknum. ValkostirAð því er snýr að upptöku tilvísanaskyldu eða þjónustustýringu virðast aðallega þrír valkostir koma greina: Í fyrsta lagi tilvísanaskylda með fáum undantekningum eða undantekningalaus, þar sem heimilislæknir greinir og skipuleggur meðferð sjúklings eða vísar honum áfram á viðeigandi stað í heilbrigðiskerfinu. Í öðru lagi sveigjanlegt tilvísanakerfi sem næði til mismunandi fjölda sérgreina frá einum tíma til annars. Og í þriðja lagi mætti hugsa sér að taka upp „valfrjálst stýrikerfi“ að danskri fyrirmynd. Í því fælist að fólk hefði val um að gangast undir tilvísunarskyldu með fáum undantekningum eða gæti farið beint til sérgreinalækna gegn því að greiða nær allan kostnað sjálft. Uppbygging á nýju skipulagi, hvaða leið sem valin verður, er ekki einfalt mál og þarfnast ítarlegrar útfærslu, sem hefði m.a. að markmiði að tryggja betra jafnvægi milli heilsugæslu, sérgreinalækninga og sjúkrahúsþjónustu.
Reykjavíkurborg stígur fyrsta skrefið í snjallvæðingu umferðarljósa! Einar Sveinbjörn Guðmundsson Skoðun
Framtíðin í fyrsta sæti – mikilvægi forgangsröðunar á tillögum Kópavogsbæjar í grunnskólamálum Sigrún Ólöf Ingólfsdóttir Skoðun
Skoðun Meiri gæði og mun minni álögur - Hveragerðisleiðin í leikskólamálum Jóhanna Ýr Jóhannsdóttir,Sandra Sigurðardóttir,Dagný Sif Sigurbjörnsdóttir,Halldór Benjamín Hreinsson,Njörður Sigurðsson skrifar
Skoðun Reykjavíkurborg stígur fyrsta skrefið í snjallvæðingu umferðarljósa! Einar Sveinbjörn Guðmundsson skrifar
Skoðun Framtíðin í fyrsta sæti – mikilvægi forgangsröðunar á tillögum Kópavogsbæjar í grunnskólamálum Sigrún Ólöf Ingólfsdóttir skrifar
Skoðun Þéttingarstefnan hefur brugðist og Dóra breytir um umræðuefni Aðalsteinn Haukur Sverrisson skrifar
Reykjavíkurborg stígur fyrsta skrefið í snjallvæðingu umferðarljósa! Einar Sveinbjörn Guðmundsson Skoðun
Framtíðin í fyrsta sæti – mikilvægi forgangsröðunar á tillögum Kópavogsbæjar í grunnskólamálum Sigrún Ólöf Ingólfsdóttir Skoðun