Tíma­mót fyrir not­endur – samningur SÍ og SÁÁ

Eftir átta mánuði og þrjár kærur til úrskurðarnefndar um upplýsingamál hefur Rótin loksins fengið samning Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) við SÁÁ afhentan í heild. Í samningnum reyndist ekkert ríkis- eða viðskiptaleyndarmál að finna heldur upplýsingar sem almenningur, ekki síst fólk sem þarf sjálft að leita sér meðferðar, á erindi við. Tilgangur Rótarinnar með því að óska eftir samningnum var einmitt að sjá hvaða þjónustu ríkið er að kaupa fyrir fólk sem þarf vímuefnameðferð og hvaða breytingar nýr heildarsamningur hefur í för með sér. Samningurinn er því fagnaðarefni og felur í sér grundvallarbreytingar á meðferðarkerfinu.

Frá kerfismiðaðri þjónustu að einstaklingsmiðaðri meðferð

Í stöðumati heilbrigðisráðuneytisins frá árinu 2024 er íslenska meðferðarkerfinu lýst sem kerfismiðuðu. Það þýðir að notendur hafa þurft að passa inn í þau úrræði og meðferð sem í boði eru, fremur en að þjónustan sé mótuð út frá þörfum notenda. Í stöðumatinu er lögð áhersla á að kerfið færist yfir í einstaklingsmiðaða þjónustu þar sem þarfir, markmið og óskir einstaklingsins, notenda, eru útgangspunkturinn. Nýi samningurinn er mikilvægt skref til í átt að þessari breytingu.

Í samningnum er kveðið á um einstaklingsmiðaða meðferð og einstaklingshæfða meðferðaráætlun sem gerð er í samvinnu við notanda. Meðferðin á að byggja á lífsálfélagslegu líkani, gagnreyndum aðferðum, þverfaglegri þjónustu, samfellu og áfallamiðaðri nálgun. Taka á mið af kyni, aldri og félagslegum, líkamlegum, geðrænum og sálfræðilegum þörfum hvers og eins.

Íslenska meðferðarkerfið hefur lengi byggst á inniliggjandi meðferð. Nýi samningurinn leggur hins vegar áherslu á fjölbreyttari meðferðarleiðir, einkum dag- og göngudeildarþjónustu, í samræmi við tillögur stöðumatsins um bætt aðgengi og fleiri valkosti í meðferð. Þetta er mikilvæg breyting fyrir fólk sem getur eða vill ekki leggja daglegt líf til hliðar til að fara í margra vikna innlögn. Sérstaklega á það við um fólk með umönnunarskyldur sem er í vinnu eða námi eða hefur lítið bakland. Þetta er sérstaklega mikilvægt fyrir konur.

Ekki lengur nóg að segja að meðferðin sé góð – gögn þurfa að sina það

Ein mikilvægasta breytingin fyrir notendur er að gæði þjónustunnar verða nú að verða mælanleg og sýnileg. Stöðumat heilbrigðisráðuneytisins bendir á að hingað til hafi skort heildstæð viðmið, gæðavísa, samhæfð gögn og kerfisbundið eftirlit með vímuefnameðferð. Nýi samningurinn gerir hins vegar kröfu um mælanlega gæðavísa og gæðamarkmið, reglulegt mat á árangri og upplýsingagjöf til Sjúkratrygginga um meðal annars innra eftirlit, umbætur, kvartanir, óvænt atvik og niðurstöður þjónustukannana. Þá eru gerðar kröfur um skráningu í sjúkraskrá sem SÁÁ hefur ekki uppfyllt skv. lögum hingað til.

Þetta er grundvallarbreyting frá því að telja komur, innlagnir og legudaga yfir í það að meta hvort þjónustan sé örugg og viðeigandi, hvort markmið náist og hvaða árangri hún skilar fyrir fólkið sem fær hana.

Um mikilvægi gæðastarfs hef ég fjallað í greininni Guð eða gæðavísar? Hvað er að gerast innan SÁÁ?

Raddir notenda verða hluti af gæðakerfinu

Samningurinn gerir sérstaka kröfu um reglulegar þjónustukannanir meðal fólks sem fær meðferð og að niðurstöðurnar séu nýttar til umbóta. Þetta er stórt skref í átt að notendamiðaðri heilbrigðisþjónustu. Fólk sem sækir meðferð er ekki aðeins viðfang þjónustunnar heldur býr það yfir þekkingu á því hvernig hún er framkvæmd: hvort fólk upplifir öryggi og virðingu, hvort þjónustan mætir þörfum þess og hvað veldur því að fólk heldur áfram eða hættir í meðferð.

Fagvæðingin sést í þróuninni

Eitt af því áhugaverðasta í samningnum er tafla sem Sjúkratryggingar höfðu upphaflega afmáð og sýnir hlutfallslegt vægi launakostnaðar eftir stéttarfélögum. Hún gefur vísbendingu um hversu mikið fagleg samsetning starfseminnar hefur breyst síðan Embætti landlæknis gerði á henni úttekt árið 2016 en þar kom fram að áfengis- og vímuefnaráðgjafar og ráðgjafanemar bæru meðferðina að mestu leyti uppi. Síðan hefur orðið mikil breyting og fleiri háskólamenntaðar heilbrigðisstéttir hafa komið inn í starfið en fyrsti sálfræðingurinn var ráðinn á Vog árið 2016.

Nýi samningurinn endurspeglar þessa þróun með skýrari kröfum um þverfagleg teymi, faglega ábyrgð, menntun, starfsleyfi, þjálfun og símenntun og festir fagvæðingu þjónustunnar í sessi.

Innleiðingin er stórt verkefni sem krefst mikillar fagþekkingar

Heilbrigðisráðherra ákvað að leggja meginþunga þessara breytinga inn í nýjan fjögurra ára heildarsamning SÍ við SÁÁ. Fjárhagsrammi hans er rúmlega tveir milljarðar króna á ári, um 500 milljónum hærri en fyrri samningar. Samningurinn felur því ekki aðeins í sér aukið fjármagn heldur líka mjög stórt innleiðingarverkefni.

Í áðurnefndu stöðumati var lögð áhersla á fjölbreyttara þjónustukerfi, aukna göngudeildarþjónustu og að þjónustan yrði síður háð einum ráðandi aðila. Stjórnvöld völdu engu að síður að fela SÁÁ mjög stóran hluta þessarar kerfisbreytingar. Skortur á sérhæfðu og vel menntuðu starfsfólki er einn af stóru veikleikunum í íslenska meðferðarkerfinu. Innleiðing á nýja samningnum krefst einmitt mikillar fagþekkingar: þróa þarf gæðavísa og árangursmat, þjálfa starfsfólk í nýjum aðferðum, samhæfa þjónustustig og tryggja einstaklingsmiðaða og áfallamiðaða nálgun í daglegu starfi.

Eins og staðan er núna er stór hluti af leiðtogum innleiðingar samningsins farinn frá SÁÁ vegna afskipta stjórnar samtakanna af vinnu fagfólks við innleiðingu samnings sem þau höfðu barist fyrir í árafjöld. Nú á eftir að koma í ljós hvernig samtökunum gengur að standa við svo metnaðarfullan samning eftir að veruleg röskun hefur orðið á stjórnendum og fagþekkingu inni í meðferðinni. Kerfið glímir þegar við skort á sérhæfðu starfsfólki og þá getur viðlíka tap á reynslu og þekkingu haft bein áhrif á getu SÁÁ til að innleiða svo viðamiklar breytingar. Þetta er sérstaklega áleitið vegna þess að nýi samningurinn byggir á aukinni fagvæðingu.

Það sem enn vantar

Þó að samningurinn sé mjög jákvætt skref yfirvalda í átt að betri þjónustu fyrir fólk sem þarf á vímuefnameðferða að halda eru nokkur atriði sem hefði þurft að huga að.

Í fyrsta lagi hefði átt að gera kröfu um skráningu SÁÁ sem félag til almannaheilla í samræmi við að félagið fær rúma tvo milljarða króna á ári á fjárlögum til að reka þennan mikilvægan hluta heilbrigðisþjónustunnar. Slík krafa myndi styrkja umgjörð um stjórnarhætti, ábyrgð og g​261025_TimamotFyrirNotendur_Samningur_SI_SAA.docx​​261025_TimamotFyrirNotendur_Samningur_SI_SAA.docx​agnsæi. Samtökunum yrði einnig skylt að birta ársreikninga mánuði eftir aðalfund en enga ársreikninga er að finna á vef SÁÁ.

Einnig vantar skýrari kröfu um skráningu og greiningu brottfalls úr meðferð. Samningurinn krefst upplýsinga um hlutfall þeirra sem ljúka fráhvarfsmeðferð og hvert þeir fara í framhaldinu, en ekki sérstakrar greiningar á því hverjir hætta í meðferð og hvers vegna. Þetta eru mikilvægar gæðaupplýsingar. Ef ákveðnir hópar detta oft út úr þjónustu segir það meira um þjónustuna en um einstaklingana. Okkur í Rótinni grunar t.d. að brottfall fólks með miklar og flóknar þjónustuþarfir, sem er skilgreindur markhópur neyðarskýla, sé mjög hátt. Þátttaka og meðferðarheldni eru mikilvægir mælikvarðar á hvort þjónusta sé ásættanleg og mæti þörfum notenda.

Lengi hefur verið gagnrýnt að lyfjameðferð við ópíóíðafíkn sé ekki nógu aðgengileg og að þjónustan endurspegli ekki nægilega skaðaminnkandi og áfallamiðaða nálgun. Þetta endurspeglast í stöðumatinu þar sem fjallað er um takmarkað aðgengi að lyfjameðferð og að skaðaminnkun hafi ekki verið nægilega samþætt hefðbundnu meðferðarkerfi. Eðlilegt hefði verið að í stað þess að setja öll eggin í körfu SÁÁ hefði Landspítalinn fengið hluta af fjármagninu til að auka sína þjónustu, t.d. lyfjameðferð við ópíóíðafíkn í göngudeild.

Grundvallarbreyting fyrir notendur

Nýr samningur SÍ og SÁÁ er mikilvægasta kerfisbreyting á vímuefnameðferð á Íslandi í mjög langan tíma og loksins glittir í meðferðarkerfi sem hefur gæðaviðmið, mælingar á árangri og áherslu á notendur í fyrirrúmi. Krafa Rótarinnar frá stofnun félagsins hefur verið um aukin gæði og öryggi í meðferð og með samningnum er tekið stórt stökk í þá átt. Þessi breyting svarar líka að hluta kröfum úr stöðumati. Eitt af því sem vantar þó ennþá er stórátak í menntun, fræðslu og þjálfun í skaðaminnkun, kynja- og áfallamiðaðri nálgun ásamt sérþekkingu á vímuefnameðferð almennt. Án þess verður erfitt að innleiða samninginn og menntun er langtímamarkmið.

Traust til SÁÁ hefur skaðast verulega á undanförnum vikum og krísan innan samtakanna er ekki leyst. Starfsfólk hefur yfirgefið samtökin, farið í veikindaleyfi og lýst vantrausti á stjórn, á sama tíma og bæði landlæknir og heilbrigðisráðherra hafa lýst alvarlegum áhyggjum af stöðunni. Forstjóri Landspítala benti síðan á að tími læknisþjónustu af hálfu félagasamtaka eins og SÁÁ vera barn síns tíma.

Ekki er ljóst hvernig SÁÁ tekst að standa undir nýjum og metnaðarfullum samningi við þessar aðstæður. Núverandi kreppa hlýtur þó að marka upphafið að endalokum þeirrar ráðandi stöðu sem samtökin hafa haft í þjónustu við fólk með vímuefnavanda hér á landi í hart nær hálfa öld. Með því að bregðast þeirri ábyrgð sem fylgir samningnum virðist SÁÁ hafa opinberað sig sem óþarfan millilið á milli heilbrigðisyfirvalda og fólks sem þarf á vímuefnameðferð að halda.

Höfundur er framkvæmdastýra og talskona Rótarinnar.