Ég er eins og ég er – um heil­brigðisþjónustu við trans fólk

Af opinberri umræðu um málefni og stöðu trans fólks á Íslandi má sjá að töluvert skortir á þekkingu fólks þegar kemur að því hvernig heilbrigðisþjónustu við trans fólk er háttað. Þegar kemur að sértækri heilbrigðisþjónustu við trans fólk hér á landi er meðferðin í föstum skorðum þar sem leitast er við að veita örugga meðferð sem byggir á bestu þekkingu með stuðning og ábyrga upplýsingagjöf í öndvegi. Sú sem hér skrifar er vissulega ekki sérfræðingar á þessu sviði en hefur kynnt sér málin vel. Staðreyndin er því miður sú að sérfræðingarnir stíga ógjarnan fram, að fenginni reynslu um að verða þá fyrir ónæði og jafnvel aðkasti.

Kynrænt sjálfræði

Trans fólk hefur auðvitað alltaf verið til en með öflugri og fallegri réttindabaráttu hinsegin fólks hafa sömuleiðis orðið framfarir í mannréttindabaráttu trans fólks þó enn sé langt í land og bakslagið því miður sorgleg staðreynd. Umræða um hvort kynin séu aðeins tvö á ekki við í nútímasamfélagi og almennt er viðurkennt að fjölbreytileiki kyntengdra einkenna, kynvitundar og kynhneigðar sé mikill og í líkingu við róf.

Árið 2019 voru samþykkt lög um kynrænt sjálfræði sem skilgreina réttindi trans fólks. Þar segir m.a. að sérhver einstaklingur njóti, í samræmi við aldur og þroska, óskorðaðs réttar til að skilgreina kyn sitt og sjálfræðis um breytingar á kyneinkennum. Í lögunum er kveðið á um að á stærstu og sérhæfðustu heilbrigðisstofnun okkar, Landspítala skuli starfa teymi sem skipuleggi og veiti þá heilbrigðisþjónustu sem þörf er á. Transteymi Landspítala eru tvö, fullorðinsteymi og barnateymi auk sérstakts teymis um börn sem fæðast með ódæmigerð kyneinkenni (intersex einstaklingar).

Framan af gekk hægt að manna teymin enda um afar sérhæfða þjónustu að ræða. Þá var uppsöfnuð þörf og fleiri beiðnir um þjónustu bárust en hægt var að anna. Síðustu misserin hefur þó komist á betra jafnvægi í veitingu þjónustu og eftirspurn eftir henni þótt bið eftir hormónameðferð og skurðaðgerðum sé enn of löng. Það er mikill styrkur að meðferðin hérlendis sé bundin við Landspítala þar sem skapast að vonum mikil sérþekking.

Fullorðinsteymið – áhersla á upplýsingagjöf

Teymið er þverfaglegt og er ætlað að veita skjólstæðingum, 18 ára og eldri, upplýsingar, ráðgjöf og meðferð í samræmi við þarfir hvers og eins. Unnið er með leiðsögn frá erlendum verklagsreglum sem eru í samræmi við bestu þekkingu og reynslu. Mikil áhersla er lögð á sálfræðiþjónustu, stuðningsviðtöl, aðstandendaviðtöl og ráðgjöf fyrir einstaklinga og fjölskyldur. Þá sinnir teymið yfirgripsmiklu fræðslustarfi m.a. til annarra deilda spítalans og í námi heilbrigðisstétta.

Fjöldi tilvísana hefur verið 120-140 á ári sl. ár og er biðtími eftir teyminu um tveir mánuðir en lengri bið er eftir sérhæfðri meðferð. Meðferðin er einstaklingsmiðuð og mikil áhersla lögð á að upplýsa um áhættu og fylgikvilla sem fylgt getur meðferð. Hormónameðferð er sinnt af sérfræðingum á því sviði og er eftirfylgd minnst árlega. Bið er enn eftir brjóstnámsaðgerðum en um flóknari aðgerðir er samstarf við sjúkrahús erlendis.

Barnateymið – varfærin nálgun

Teymið veitir börnum yngri en 18 ára, sem upplifa misræmi milli kynvitundar og þess kyns sem þeim var úthlutað við fæðingu, meðferð í samræmi við þarfir auk stuðnings og ráðgjafar við forsjáraðila. Þjónustan snýst um að veita börnunum öruggt skjól til þess að kynnast kynvitund sinni. Áhersla er á að efla geðheilsu hópsins og styrkja sjálfsmyndina auk þess sem sálfélagslegri meðferð er sinnt. Að sjálfsögðu er farið að íslenskum lögum og öll þjónustan snýst um góða klíníska starfshætti. Ef þörf krefur er samstarf til staðar við erlenda sérfræðinga. Upplýsts samþykkis er aflað hjá öllum skjólstæðingum fyrir kynstaðfestandi inngripum og gæði þess metin með sérstakri aðferðafræði. Lyfjameðferð er ekki notuð nema að vandlega yfirlögðu ráði. Greining sýndi að miðgildi við upphaf hormónablokkmeðferðar var 16,2 ár og við upphaf krosshormónameðferðar 17,1 ár. Fram til þessa hafa engar kynstaðfestandi skurðaðgerðir farið fram hjá skjólstæðingum barna- og unglingageðdeildar undir 18 ára aldri en skv. lögunum koma þær þó til greina hjá 16 ára og eldri.

Fjöldi tilvísana í barnateymið náði hámarki árið 2022 og voru þá 60 talsins sem endurspeglaði uppsafnaða þjónustuþörf. Talið er að trans einstaklingar séu um 0,3% íbúa sem kemur vel heim og saman við fjölda skjólstæðinga barnateymisins. Tilvísunum fer heldur fækkandi og voru á síðastliðnu ári 46 talsins.

Önnur lönd

Umræðan um sértæka heilbrigðisþjónustu við trans fólk hér á landi hefur að einhverju leyti litast af umræðu um málefni trans fólks í Bretlandi. Því er ástæða til að nefna skýrslu sem barnalæknirinn Hilary Cass vann fyrir bresk heilbrigðisyfirvöld um heilbrigðisþjónustu trans barna og ungmenna. Gagnrýni Cass beinist helst að skorti á langtímarannsóknum á áhrifum hormónameðferðar en skýrslan er ekki síður gagnrýni á nálgun breskra heilbrigðisyfirvalda og ákall um að teymi heilbrigðisstétta bjóði fjölbreytta og einstaklingssniðna meðferð. Þá hvetur Cass til gagnasöfnunar, rannsókna og gæðastarfs. Skipulag og nálgun íslenska heilbrigðiskerfisins og þess breska er ólík og sú gagnrýni sem fram kemur í skýrslu Cass á að litlu leyti við um þá meðferð sem veitt er hér á landi.

Árið 2023, í fyrra starfi sem landlæknir hélt undirrituð fund um málefnið með norrænum kollegum. Fram kom að norðurlöndin glíma öll við sömu áskoranirnar og beita svipaðri nálgun. Í öllum löndunum var aukin þörf fyrir þjónustu og sama myndin á þeim stíganda. Finnar birtu leiðbeiningar um meðferð þar sem beitt er varfærinni nálgun og mikil áhersla lögð á sálrænan og sálfélagslegan stuðning. Svíar benda réttilega á í sínum leiðbeiningum að það vanti þekkingu á langtímaáhrifum hormónameðferðar, að áhættan sé mikil og því æskilegt að meðferð fari fram á grundvelli rannsókna. Leiðbeiningarnar eru þó ekki bindandi og ætíð fagfólks að meta þarfir einstaklingsins.

Að mati undirritaðrar er, í ljósi þessa, afar mikilvægt að trans fólk fái vandaðar upplýsingar og veiti upplýst samþykki fyrir meðferð. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) hefur hafið gerð stefnu og faglegra leiðbeininga í tengslum við heilsu trans einstaklinga, þar með talið kynstaðfestandi meðferðar og meðferðar þeirra sem orðið hafa fyrir ofbeldi.

Áskoranir eru víða

Trans einstaklingar þurfa að glíma við margs konar og krefjandi áskoranir. Einhverjir efast um tilvist þeirra og telja óráð að sjálfsákvörðunrréttur þeirra sé virtur. Þau mæta fordómum, þrýstingi og skoðunum úr ýmsum áttum. Þar að auki er meðferðin erfið og bið eftir henni jafnan umtalsverð. Þá flækir það myndina að margir trans einstaklingar eru einnig með raskanir á borð við einhverfu, kvíða- og lyndisraskanir sem oft má rekja til samfélagslegrar stöðu trans fólks sem upplifa fordóma og skömm. Loks tekur langan tíma að efla skilning og þekkingu okkar hinna. Barnateymið hefur bent á að umræða síðustu mánaða um tilvist, réttindi og velferð trans fólks hafi haft neikvæð áhrif á öryggi og líðan skjólstæðinga og fjölskyldna þeirra. Það er afleitt og því mikilvægt að allir sýni nú stillingu í umræðunni.

Það eru sömuleiðis áskornir hjá okkar góða heilbrigðisstarfsfólki sem sinnir þessum einstaklingum. Um er að ræða skjólstæðinga með fjölþættar þarfir. Meðferðin er flókin, sérhæfð og ný af nálinni þannig að þekkingin myndast hægt. Þá eru uppi siðferðileg álitamál, margt umdeilt og umræðan fjarri því að vera yfirveguð sem myndi hæfa svo viðkvæmu málefni. En við höldum öll ótrauð áfram við að efla skilning og bæta þjónustuna.

DJ Bambi

Í ágætri bók Auðar Övu Ólafsdóttur, DJ Bambi, eru áskorunum trans konu gerð skil:

„Ég er vön því að fólk horfi á mig. Það gerir það yfirleitt. Það gerir fámennið.

Á hverjum degi geng ég svipugöngin.

Ég neita því ekki að það hefur hvarflað að mér að flytja til útlanda þar sem búa fleiri mínu líkir… Þá þarf ég að minna mig á að í fjölmörgum löndum heims er ekki gert ráð fyrir að ég sé til og ég á á hættu að verða fyrir ofbeldi og lenda í fangelsi“.

Kæra trans fólk. Standið keik. Við í ríkisstjórn Kristrúnar Frostadóttur stöndum með ykkur.

Höfundur er heilbrigðisráðherra.