Greiðsla með Vísakorti tryggir ekki endur­greiðslu – forfallatryggingar gagns­lausar þegar mest á reynir

Ímyndum okkur einstakling sem hefur glímt við alvarleg veikindi – t.d. krabbamein eða þunglyndi, en hefur síðan náð bata, snúið aftur til vinnu og lifað eðlilegu lífi árum saman. Sá einstaklingur bókar svo ferð til útlanda, borgar staðfestingargjald með Vísakorti í þeirri trú að ferðatrygging fylgi kortinu og verndi hann ef eitthvað kæmi upp á. Hann veikist því miður, þarf að hætta við ferðina og sækir um bætur út frá forfallatryggingunni.

Það sem kemur hins vegar í ljós, oftast þegar neyðin er mest, er að forfallatryggingin nær alls ekki til þessa einstaklings. Af hverju? Vegna ákvæðis eins og 7.2.1 í skilmálum VÍS, þar sem segir að ekki séu greiddar bætur vegna „slysa, veikinda og sjúkdóma“ sem vátryggður hafi „þjáðst af“ og fengið læknismeðferð við síðustu 6 mánuði áður en ferð var staðfest og einnig ef viðkomandi hafi verið skráður á biðlista.

Og hvað telst meðferð? Ekki bara aðgerð eða lyfjagjöf –heldur jafnvel viðtal, ráðgjöf, sjúkraþjálfun eða sérfæði. Allt er þetta skráð í sjúkraskrár og allt getur verið notað gegn vátryggingartaka þegar hann óskar eftir bótum.

Það eru margir sem halda að með því einu að greiða ferð með Vísakorti sé tryggt að forfallatrygging taki gildi ef veikindi koma upp. Slagorð um „öryggi og vörn á ferðalögum“ virðast í raun aðeins gilda í orðunum einum þegar tryggingafélög beita mjög þröngri túlkun á skilmálum sínum. Nýlegt dæmi skjólstæðings míns sýnir þetta svart á hvítu.

Viðkomandi hafði greitt fyrir utanlandsferð með Vísakorti (Premium korti frá Íslandsbanka) í október 2024 og var með fullgilda ferðatryggingu samkvæmt skilmálum VÍS (GT87). Í maí sl. varð hann fyrir skyndilegum veikindum sem leiddu til aðgerðar sem gera honum ókleift að fara í ferðina í september. Engu að síður synjaði VÍS um bótaskyldu og byggði á því að einstaklingurinn hafi á einhverjum tímapunkti áður hlotið læknishjálp vegna sama heilsufarsvandamáls sem var fyrir meira en fimm árum. Á þeim tíma sem ferðin var bókuð var hann hins vegar í fullri vinnu, við góða heilsu, án einkenna og ekki í neinni meðferð eða á neinum biðlista vegna aðgerðar. Það vekur upp alvarlegar spurningar þegar slík synjun byggist á óskilgreindum og mjög rúmum forsendum úr smáa letrinu.

Form eyðublaða gerir illt verra

Það bætir ekki úr skák að vátryggingafélög krefjast þess að læknar fylli út staðlað eyðublað sem þau hafa sjálf samið, með lokuðum svarkostum. Þegar flókin líkamleg veikindi þurfa skýringu, er það ótækt að ætla sér að „já/nei“ við spurningunni um tengsl við fyrri meðferð segi allt. Oft er rétt svar: „Já, en ekki þannig að þetta hafi verið fyrirséð eða hluti af fyrri sjúkdómi.“

Tryggingarfélagið túlkar svo slíkt svar sem fulla staðfestingu á undanþágu jafnvel án þess að skoða aðdraganda, líðan vátryggðs eða yfirlýsingu sérfræðings. Slík afstaða, þar sem vátryggingaskilmálar vinna gegn sjúklingum, gengur gegn öllum meginreglum vátryggingaréttar: að undanþágur beri að túlka þröngt og að vafi skuli metinn vátryggingartaka í hag.

Öryggistilfinning sem er aðeins á pappírnum þegar reynir á

Það er dapurlegt að fólk, oft eldri borgarar eða einstaklingar sem hafa loks náð bata eftir alvarleg veikindi, bóki ferð í góðri trú, borgi staðfestingargjald með korti frá bankanum sínum sem lofar ferðavernd, og svo þegar eitthvað kemur upp, þá sé þeim sagt að tryggingin nái ekki til þeirra vegna atriða sem þau héldu að væru að baki.

Það væri eðlilegt að bankar sem selja slík kort og auglýsa ferðatryggingar með ákveðni hámarksvernd fyrir forföll, kynni jafnframt raunverulega takmarkanir og orði skýrt að einstaklingar sem hafa verið með undirliggjandi sjúkdóma, þó þeir séu læknaðir, eigi í reynd litla sem enga tryggingu.

Það er mikilvægt að öryggistilfinningin sem tryggingafélög markaðssetja sé raunveruleg, ekki aðeins á pappírnum. Þegar regluverk þróast á þann veg að upplýsingar sem skráðar eru í sjúkraskýrslum geta haft bein áhrif á möguleika fólks á greiðslu, þarf að spyrja: Gæti þetta orðið til þess að fólk forðist að leita sér hjálpar?

Þessar víðtæku undanþáguklásur tryggingarfélaga eins og t.d. VÍS fela í sér að einstaklingar sem hafa á síðustu 6 mánuðum fyrir greiðslu staðfestingargjalds fengið læknishjálp eða meðferð vegna einhverra veikinda eða sjúkdóma, geta verið sviptir bótaskyldu, jafnvel þótt þessi veikindi hafi verið læknuð eða skráð sem „fyrri meðferð“. Þessi víðtæka og opna heimild fyrir túlkun tryggingafélags getur útheimt að sjúklingar, sem eru að meðhöndla veikindi, líkamleg sem andleg gætu hikað við að leita sér aðstoðar af ótta við að skráningin gæti dregið úr möguleikum á bótum síðar. Ef tryggingin er í raun aðeins fyrir þá sem hafa aldrei veikst og ekki leitað til læknis, sálfræðings, sjúkraþjálfara o.s.frv., þá er tími til kominn að segja það hreint út.

Hver ber ábyrgð?

Spurningin sem vaknar: Hver ber ábyrgð á því að neytendur haldi að þeir séu tryggðir, þegar þeir eru það í raun ekki?

Hér þarf að koma til lagabreyting eða eftirlit með samkeppni og skilmálum tryggingarfélaga. Neytendur þurfa að vita hver áhættan er, áður en þeir treysta því að greiðsla með korti tryggi þeim endurgreiðslu ef eitthvað kemur upp á. Annars er öll þessi markaðssetning bara blekking.

Höfundur er lögmaður og eigandi MAGISTRA ehf lögfræðiþjónusta og ráðgjöf.