Yfirlýsing frá Samtökum um líkamsvirðingu vegna ítrekaðrar og einhliða fjölmiðlaumfjöllunar um offituaðgerðir

Samtök um líkamsvirðingu telja ærið tilefni til að gera athugasemd við forsíðu Fréttablaðsins í gær, föstudaginn 14. maí. Þar kom fram að Klíníkin Ármúla áætli að líf þeirra þúsund einstaklinga sem fara í offituaðgerð hjá fyrirtækinu á árinu 2021 lengist um samtals sex þúsund ár.

Mikil opinber umræða hefur verið um kosti offituaðgerða sl. ár án þess að umræðu um áhættu þeirra sé gefið jafn mikið vægi. Oft virðist ákveðnum dýrðarljóma slegið um aðgerðirnar. Samtök um líkamsvirðingu hafa áður sent frá sér yfirlýsingu í tilefni af slíkri umfjöllun (1).

Í klínískum leiðbeiningum Landlæknisembættisins og Félags fagfólks um offitu (FFO) (2) er vísað til offituaðgerða (bariatric surgery) sem “efnaskiptaskurðaðgerða”. Helstu aðgerðir sem eru gerðar eru magahjáveita og magaermi og tekið fram að þær séu árangursríkasta meðferðin við alvarlegri offitu ef litið sé til langtíma þyngdartaps, minnkunar fylgikvilla, bættra lífsgæða og lækkunar dánartíðni. Þessi fullyrðing virðist ekki standa á jafn sterkum grunni og ætli mætti. Lítil þekking er á langtíma áhrifum og mögulegum árangri magahjáveituaðgerða og magaerma og mikill skortur er á rannsóknum þar sem þátttakendum er fylgt eftir í a.m.k. 2 ár og brottfall er undir 20%. Brottfall er sérstaklega algengt vandamál í eftirfylgni rannsóknum offituaðgerða sem skekkir niðurstöður slíkra rannsókna (3, 4).

Í einni viðamestu safngreiningu (meta analysis) sem hefur notast við þessi viðmið voru til að mynda einungis 29 af 7371 rannsóknum sem uppfylltu þessi skilyrði, eða 0.4% (3). Í engum þessara 29 rannsókna var þátttakendum fylgt eftir með mælingum á fylgikvillum eins og sykursýki 2, blóðþrýstingi og blóðfitu. Í aðeins fimm rannsóknum var mælingum á þyngdartapi fylgt eftir yfir lengri tíma en 5 ár. Þyngdaraukning eftir upphaflegt þyngdartap í kjölfar aðgerðanna er talin hafa hvað mest áhrif á brottfall þátttakenda (3). Helsta röksemdarfærslan sem notuð er fyrir árangri aðgerðanna er þó áhrif þeirra á sykursýki 2 en svo virðist sem sjúkdómurinn fari í hlé eftir aðgerðina. Í klínískum leiðbeiningum FFO er þó bent á að einungis virðist vera um skammtímaáhrif að ræða (2).

Mikilvægt er að hafa í huga að fólk sem undirgengst aðgerðirnar upplifir ekki alltaf bætt lífsgæði og stundum versna þau. Algengt er að fólk þyngist aftur eftir að það hefur náð sinni lægstu þyngd eftir aðgerð og að sjúkdómar á borð við kæfisvefn og sykursýki 2 sem fóru í sjúkdómshlé láti á sér kræla á ný eftir örfá ár. Þar sem langtímarannsóknir á áhrifum aðgerða skortir og brottfall er hátt hefur hinsvegar ekki verið mögulegt að skera úr um nákvæmlega hversu algengt það sé. Hátt brottfallshlutfall eftirfylgdarrannsókna gefur hinsvegar góða vísbendingu (4, 5). Átraskanir og áfengis- og vímuefnanotkun eru einnig tíðari meðal þeirra sem hafa gengist undir aðgerð af þessu tagi. Krónísk vannæring, kviðverkir og niðurgangur eru viðbúin vandamál. Aðgerðin hefur áhrif á hormónajafnvægi og dregur úr ghrelin-magni í líkamanum sem minnkar matarlyst en eykur líkur á þunglyndi. Minnkuð hæfni líkamans til að draga til sín nauðsynleg næringarefni gerir það síðan að verkum að líkaminn er ekki fær um að taka til sín virk efni þunglyndislyfja eins og áður og er því erfiðara að lyfjastilla þunglyndið. Sjúklingar lýsa erfiðum tilfinningum við að upplifa breytt viðmót umheimsins þegar þeir grennast og fitufordómar og mismunun minnkar, en vonleysi þegar þeir þyngjast nær óhjákvæmilega aftur og verða fyrir jaðarsetningu á ný. Skömmin, vonleysið og sjálfsásökunin sem fylgir þessu ferli er stórhættuleg en eðlileg ef tekið er tillit til þess að hvergi heyrum við að þetta séu eðlilegar og náttúrulegar afleiðingar aðgerðarinnar og mótvægisaðgerðir líkamans við henni. Þess í stað ber opinber umræða um aðgerðirnar með sér að árangur af aðgerðinni fari að nær öllu leyti eftir því hversu duglegur sjúklingurinn er við að tileinka sér „nýja lífshætti“ og að þeir sem “lendi í vandamálum séu oft þeir sem fari ekki að fyrirmælum eftir aðgerðina” (6, 7). Ábyrgðin er alfarið sett í hendur sjúklingsins og er ein afleiðingin sú að sjálfsvígstíðni meðal feitra sem hafa farið í offituaðgerð er mun hærri en hjá jafn feitum sem hafa ekki farið í slíka aðgerð (5). Í mörgum tilfellum er því verið að skipta út einum vanda (lífstílstengdum kvillum) fyrir annan (króníska vannæringu, kviðverki, niðurgang, átröskun, áfengis- og vímuefnamisnotkun, þunglyndi, sjálfsskaða og sjálfsvíg).

Þær rannsóknir sem gerðar eru á offituaðgerðum ná sjaldnast utan um þessa fylgikvilla og afleiðingar. Eina rannsóknin sem gerð hefur verið um árangur magahjáveituaðgerða sem framkvæmdar hafa verið á Landspítalanum og tók til 772 sjúklinga (8) tiltók “óþægindi” í kjölfar aðgerða á borð við kviðverki, þreytu, niðurgang, hægðatregðu og erfiðleika við að borða. Rannsakendum fannst ekki tilefni til að skoða hve mikil eða alvarleg þessi óþægindi væru þrátt fyrir að rúmlega helmingur sjúklinga lýsti að minnsta kosti einni gerð óþæginda. Þessi “óþægindi” geta hinsvegar haft veruleg áhrif á lífsgæði og leitt til örorku eins og kemur fram í frásögn konu sem fór í aðgerð á vegum Landspítalans á því tímabili sem rannsóknin náði til (9). Það er því ljóst að rannsóknir ná ekki utan um allan skala fylgikvilla aðgerðanna þegar rannsakendur skilgreina þær algengustu sem “óþægindi” sem þurfi ekki að skoða nánar heldur taka jafnframt fram að “óþægindi þessi haldast oft í hendur við hversu vel sjúklingi tekst að gera nauðsynlegar breytingar á matarvenjum sínum” og sést þar enn eitt dæmið um að ábyrgðinni sé varpað á sjúklinga þrátt fyrir að lýsingar sjúklinga beri það með sér að þeir hafi reynt allt til að draga úr einkennunum. Þessi svokölluðu “óþægindi” valda fólki miklum líkamlegum og andlegum kvölum og oft bætist við það viðmót heilbrigðisstétta að þær séu annaðhvort þess virði fyrir þyngdartapið eða að það geti einungis sjálfu sér um kennt þar sem það sé ekki nógu duglegt að fylgja leiðbeiningum þrátt fyrir að dæmin sýni annað. Þessi viðhorf til feits fólks eru ekki ný af nálinni og leiða til bæði lakari heilbrigðisþjónustu sem og forðun feits fólks á henni (10).

Í ljósi áhættunnar sem felst í þessum aðgerðum er jafnframt athugavert að 37.6% eða rúmlega þriðjungur þeirra sem voru skoðaðir í rannsókninni höfðu engan fylgisjúkdóm offitu fyrir aðgerðina (8). Kynjaslagsíðan sem birtist í þessum aðgerðum er einnig óhugnanleg. Fitufordómar eru mjög kynjaðir og feitar konur upplifa frekar jaðarsetningu en karlar og við lægri þyngd en þeir. Það er því varla tilviljun að af þeim sem hafa gengist undir offituaðgerð hjá Klíníkinni séu 78% konur (11) þrátt fyrir að hlutfall feitra íslenskra karla sé hærra en feitra kvenna. Það að heilbrigðiskerfið skuli bjóða jaðarsettum einstaklingum upp á dýrar og óafturkræfar skurðaðgerðir til að gera þeim kleift að losna við jaðarsetningu sína í staðinn fyrir að vinna með samfélagslega rót hennar hlýtur að teljast siðferðislega ámælisvert.

Þegar fjallað er um offituaðgerðir er brýnt að hafa fernt í huga:

1. Rannsóknir gerðar á aðgerðunum eru oftar en ekki skekktar vegna brottfalls og ná ekki utan um þann vanda sem fólk upplifir í kjölfar þeirra og geta því ekki gefið góða mynd af honum.
2. Endurtekið hefur verið sýnt fram á að viðhorf heilbrigðisstétta, þar með talið á sérsviði offitulækninga einkennast af staðalmyndum og fordómum. Mörg dæmi eru um að einstaklingar sem hafa gengist undir aðgerð og upplifi alvarlega fylgikvilla upplifi að ekki sé tekið mark á þeim og að þeir fái ekki nauðsynlega heilbrigðisþjónustu.
3. Einstaklingar sem hafa gengist undir aðgerð og upplifa fylgikvilla finna sumir fyrir mikilli skömm og eftirsjá. Viðhorf heilbrigðisstétta um að rót vandans sé sú að þeir fari ekki eftir fyrirmælum eða leiðbeiningum eða séu ekki að standa sig á einhvern hátt ýtir undir þessa skömm og sjúklingar þora sjaldan að stíga fram með sína reynslu. Við heyrum því ekki sögur þeirra.
4. Hvað viðkemur offituaðgerðum er talað um að nú sé að hefjast “gullöld” í offitulækningum. Um afar ábatasamar aðgerðir er að ræða sem eru flestar gerðar á einkastofum og hafa lengi verið áhyggjur af skorti á eftirliti með þeim hér á landi (12). Þegar jafn sterk gróðasjónarmið fléttast inn í heilbrigðisþjónustu gagnvart jafn jaðarsettum hópi og raun ber vitni þarf að staldra við.

Það eru ekki liðin nema rétt rúm þrjú ár síðan að tvær ungar konur létu lífið í kjölfar offituaðgerða hér á landi (13). Samtök um líkamsvirðingu hafa fengið að heyra margar fleiri sögur frá þolendum og aðstandendum/eftirlifendum þeirra um þann skaða sem þessar aðgerðir geta haft. Það er eitthvað mikið að þegar þessar sögur berast ekki til heilbrigðisyfirvalda og þegar þær rannsóknir sem gerðar eru ná ekki utan um þær. Svar heilbrigðisráðherra við fyrirspurn Andrésar Inga þingmanns Pírata um offituaðgerðir vekur upp fleiri spurningar en svör. Það gefur til kynna brotalöm innan kerfisins og vantraust gagnvart því. Einhliða umfjöllun Fréttablaðsins í gær er bara eitt dæmi um þessa brotalöm. Saga heilbrigðiskerfisins gagnvart jaðarsettum hópum er ekki fögur og feitt fólk er þar ekki undanskilið. Samtök um líkamsvirðingu óttast að offituaðgerðir verði enn eitt dæmið um misbeitingu heilbrigðisvísindanna gagnvart feitu fólki þegar fram líður.

Við viljum biðla til heilbrigðisyfirvalda og fjölmiðla að vera gagnrýnni á þessar aðgerðir og við viljum hvetja þolendur til að stíga fram með sínar sögur. Hægt er að gera það nafnlaust í gegnum Facebook-síðu Samtaka um líkamsvirðingu hér: 

1. Yfirlýsing vegna fréttaflutnings 2017.
2. Klínískar leiðbeiningar um meðferð fullorðinna einstaklinga með offitu.
3. Long-term Follow-up After Bariatric Surgery.
4. Diabetes after Bariatric Surgery. 
5. “But Everything Is Supposed to Get Better After Bariatric Surgery!” Understanding Postoperative Suicide and Self-injury
6. Frétt af mbl.is Offituaðgerðir oft góður kostur
7. Frétt af mbl.is Alls ekki hættulausar aðgerðir
8. Árangur magahjáveituaðgerða á Íslandi 2001-2015 | 10. tbl. 102. árg. 2016
9. „Mín lífsgæði hafa versnað til muna eftir aðgerð"
10. Obesity Stigma: Important Considerations for Public Health
11. 1368/151 svar: offituaðgerðir | Þingtíðindi
12. Kanna hvort Auðun standist kröfur landlæknis
13. Sex látnir eftir offituaðgerðir hjá Auðuni

Höfundur er formaður Samtaka um líkamsvirðingu