Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Þegar þú verður ráðherra verður þú að tala af ábyrgð“ Innlent Biðin eftir leikskólaplássi kostaði móður vinnuna Innlent Nennti ekki að tala við „atvinnubetlara“ og sagði henni að fokka sér Innlent Fráfarandi starfsmaður Sólheima: „Eins og ég sé að sleppa frá einangruðu einræðisríki“ Innlent Ekkert bólaði á ræðumanni Innlent Ótrúlegur árekstur: „Ég sá bara dekk og púströr“ Innlent Hinsegin fólk upplifi óöryggi í strætisvögnum Innlent Sósíalistar vilja Sönnu burt en hún kveðst koma af fjöllum Innlent Vildi kynnast Kristjáni en var ítrekað sagt að „fokka sér“ Innlent Lýsti sjálfsvígshugsunum í pontu Alþingis Innlent Fleiri fréttir „Þegar þú verður ráðherra verður þú að tala af ábyrgð“ Ekkert bólaði á ræðumanni Biðin eftir leikskólaplássi kostaði móður vinnuna Lýsti sjálfsvígshugsunum í pontu Alþingis Hinsegin fólk upplifi óöryggi í strætisvögnum Nennti ekki að tala við „atvinnubetlara“ og sagði henni að fokka sér Afgerandi niðurstaða um þjóðarmorð og óþreyjufullir foreldar á Nesinu Sósíalistar vilja Sönnu burt en hún kveðst koma af fjöllum Fráfarandi starfsmaður Sólheima: „Eins og ég sé að sleppa frá einangruðu einræðisríki“ „Ég veit ekki hversu hátt þarf að öskra orðið þjóðarmorð“ Vildi kynnast Kristjáni en var ítrekað sagt að „fokka sér“ Stöðugildum á vegum ríkis fjölgaði um rúm 500 á síðasta ári Reikna með gosi í lok mánaðar Rændi bíl í Veiðivötnum og ók undir áhrifum af vettvangi Vonar að fólk taki ekki mark á auglýsingum þar sem farið er með rangindi Ótrúlegur árekstur: „Ég sá bara dekk og púströr“ Merki um að gjá í samfélaginu sé að stækka Skýrt að Ísland sé ekki griðastaður stríðsglæpamanna Stjórnvöld ætli að hafa yfirhöndina gagnvart skipulögðum glæpahópum Ísraelar sakaðir um þjóðarmorð og dómsmálaráðherra styður lögregluna í aðgerðum gegn Hells Angels Lokun Sorpu á Dalvegi enn frestað Munu áfram stýra fastanefndunum Fá að halda framkvæmdum áfram í bili Eldur í geymslu í blokk á Selfossi Yfirlæknir gagnrýnir auglýsingu gegn lyfi við RS-veiru Flestir sem skráðu sig í Skorradalshrepp fá að kjósa Frumvarp um afnám laga um orlof húsmæðra lagt fram í tíunda sinn Ríkið situr á þúsundum hektara af framræstu votlendi Sló töskunni í vélarhlíf lögreglubifreiðar „Þetta var vissulega ekki í starfslýsingunni“ Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Þegar þú verður ráðherra verður þú að tala af ábyrgð“ Innlent Biðin eftir leikskólaplássi kostaði móður vinnuna Innlent Nennti ekki að tala við „atvinnubetlara“ og sagði henni að fokka sér Innlent Fráfarandi starfsmaður Sólheima: „Eins og ég sé að sleppa frá einangruðu einræðisríki“ Innlent Ekkert bólaði á ræðumanni Innlent Ótrúlegur árekstur: „Ég sá bara dekk og púströr“ Innlent Hinsegin fólk upplifi óöryggi í strætisvögnum Innlent Sósíalistar vilja Sönnu burt en hún kveðst koma af fjöllum Innlent Vildi kynnast Kristjáni en var ítrekað sagt að „fokka sér“ Innlent Lýsti sjálfsvígshugsunum í pontu Alþingis Innlent Fleiri fréttir „Þegar þú verður ráðherra verður þú að tala af ábyrgð“ Ekkert bólaði á ræðumanni Biðin eftir leikskólaplássi kostaði móður vinnuna Lýsti sjálfsvígshugsunum í pontu Alþingis Hinsegin fólk upplifi óöryggi í strætisvögnum Nennti ekki að tala við „atvinnubetlara“ og sagði henni að fokka sér Afgerandi niðurstaða um þjóðarmorð og óþreyjufullir foreldar á Nesinu Sósíalistar vilja Sönnu burt en hún kveðst koma af fjöllum Fráfarandi starfsmaður Sólheima: „Eins og ég sé að sleppa frá einangruðu einræðisríki“ „Ég veit ekki hversu hátt þarf að öskra orðið þjóðarmorð“ Vildi kynnast Kristjáni en var ítrekað sagt að „fokka sér“ Stöðugildum á vegum ríkis fjölgaði um rúm 500 á síðasta ári Reikna með gosi í lok mánaðar Rændi bíl í Veiðivötnum og ók undir áhrifum af vettvangi Vonar að fólk taki ekki mark á auglýsingum þar sem farið er með rangindi Ótrúlegur árekstur: „Ég sá bara dekk og púströr“ Merki um að gjá í samfélaginu sé að stækka Skýrt að Ísland sé ekki griðastaður stríðsglæpamanna Stjórnvöld ætli að hafa yfirhöndina gagnvart skipulögðum glæpahópum Ísraelar sakaðir um þjóðarmorð og dómsmálaráðherra styður lögregluna í aðgerðum gegn Hells Angels Lokun Sorpu á Dalvegi enn frestað Munu áfram stýra fastanefndunum Fá að halda framkvæmdum áfram í bili Eldur í geymslu í blokk á Selfossi Yfirlæknir gagnrýnir auglýsingu gegn lyfi við RS-veiru Flestir sem skráðu sig í Skorradalshrepp fá að kjósa Frumvarp um afnám laga um orlof húsmæðra lagt fram í tíunda sinn Ríkið situr á þúsundum hektara af framræstu votlendi Sló töskunni í vélarhlíf lögreglubifreiðar „Þetta var vissulega ekki í starfslýsingunni“ Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00
Ísraelar sakaðir um þjóðarmorð og dómsmálaráðherra styður lögregluna í aðgerðum gegn Hells Angels