Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Falsaði bréf frá skólastjóra á kostnað Kennarasambandsins Innlent Hvetja ráðuneytið til að kynna sér málið og leiðrétta rangfærslur Innlent Rúmlega 300 ökumenn sviptir eða sektaðir í dag á Kringlumýrarbraut Innlent Stjórnlaus gróðureldur ógnar heimilum á Krít Erlent Sautján ára drengur drukknaði á Hróarskeldu Erlent Ekið á barn og maður handtekinn eftir berserksgang Innlent „Stóra og fallega frumvarpið“ enn í limbó á þinginu Erlent Trúarhópar mótmæla Zúmba-kennslu á Indlandi Erlent Komst ekki í golf í gær en skellti sér í morgun Innlent Combs áfram í gæsluvarðhaldi Erlent Fleiri fréttir Komst ekki í golf í gær en skellti sér í morgun Falsaði bréf frá skólastjóra á kostnað Kennarasambandsins Ekið á barn og maður handtekinn eftir berserksgang Hvetja ráðuneytið til að kynna sér málið og leiðrétta rangfærslur Umræður um veiðigjaldafrumvarpið slá nýtt met Reykjanesbraut verður öll orðin tvöföld fyrir veturinn Landvernd gagnrýnir skerðingar á aðgengi fólks að Heiðmörk Stjórnarandstaða setji ný viðmið á þingi sem ógni lýðræðinu Rúmlega 300 ökumenn sviptir eða sektaðir í dag á Kringlumýrarbraut Telur að allt fari í skrúfuna verði ekki brugðist við Bubbi gerir sögulegan samning um eigin líkindi til allrar framtíðar Ólafur Thors og Bjarni Ben sneru sér við í kaldri gröf Fjölskyldan franska sendi ættingjum erfðaskrá frá Íslandi Ótti um að allt fari í skrúfuna, Bubbi og pattstaða „Jú, jú, þetta er orðið málþóf“ Borgin sé ekki að refsa Grafarvogsbúum Pilturinn áfrýjar ekki þyngsta mögulega dómi Bætur Hugins lækkaðar og máli Vinnslustöðvarinnar vísað frá Samfylkingin í stórsókn á landsbyggðinni „Erum við að kenna börnunum okkar að vinna?“ Bærinn sagði nei við fyrsta kosti lögreglu Þinglok 2026 verði 12. júní „Eftir höfðinu dansa limirnir“ Hvalfjarðargöng opin á ný Gagnrýni Bryndísar á málþóf frá 2019 vekur athygli Skipuð nýr skrifstofustjóri í innviðaráðuneytinu Hiti á þingi: „Hættið þessu bara“ Hafa lokið rannsókn á Samherjamálinu Skildi illa við bálhyttuna og úr varð eldur Kjósa um að sameina Skorradalshrepp við Borgarbyggð Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Falsaði bréf frá skólastjóra á kostnað Kennarasambandsins Innlent Hvetja ráðuneytið til að kynna sér málið og leiðrétta rangfærslur Innlent Rúmlega 300 ökumenn sviptir eða sektaðir í dag á Kringlumýrarbraut Innlent Stjórnlaus gróðureldur ógnar heimilum á Krít Erlent Sautján ára drengur drukknaði á Hróarskeldu Erlent Ekið á barn og maður handtekinn eftir berserksgang Innlent „Stóra og fallega frumvarpið“ enn í limbó á þinginu Erlent Trúarhópar mótmæla Zúmba-kennslu á Indlandi Erlent Komst ekki í golf í gær en skellti sér í morgun Innlent Combs áfram í gæsluvarðhaldi Erlent Fleiri fréttir Komst ekki í golf í gær en skellti sér í morgun Falsaði bréf frá skólastjóra á kostnað Kennarasambandsins Ekið á barn og maður handtekinn eftir berserksgang Hvetja ráðuneytið til að kynna sér málið og leiðrétta rangfærslur Umræður um veiðigjaldafrumvarpið slá nýtt met Reykjanesbraut verður öll orðin tvöföld fyrir veturinn Landvernd gagnrýnir skerðingar á aðgengi fólks að Heiðmörk Stjórnarandstaða setji ný viðmið á þingi sem ógni lýðræðinu Rúmlega 300 ökumenn sviptir eða sektaðir í dag á Kringlumýrarbraut Telur að allt fari í skrúfuna verði ekki brugðist við Bubbi gerir sögulegan samning um eigin líkindi til allrar framtíðar Ólafur Thors og Bjarni Ben sneru sér við í kaldri gröf Fjölskyldan franska sendi ættingjum erfðaskrá frá Íslandi Ótti um að allt fari í skrúfuna, Bubbi og pattstaða „Jú, jú, þetta er orðið málþóf“ Borgin sé ekki að refsa Grafarvogsbúum Pilturinn áfrýjar ekki þyngsta mögulega dómi Bætur Hugins lækkaðar og máli Vinnslustöðvarinnar vísað frá Samfylkingin í stórsókn á landsbyggðinni „Erum við að kenna börnunum okkar að vinna?“ Bærinn sagði nei við fyrsta kosti lögreglu Þinglok 2026 verði 12. júní „Eftir höfðinu dansa limirnir“ Hvalfjarðargöng opin á ný Gagnrýni Bryndísar á málþóf frá 2019 vekur athygli Skipuð nýr skrifstofustjóri í innviðaráðuneytinu Hiti á þingi: „Hættið þessu bara“ Hafa lokið rannsókn á Samherjamálinu Skildi illa við bálhyttuna og úr varð eldur Kjósa um að sameina Skorradalshrepp við Borgarbyggð Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00