Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Hjalti Snær sá sem fannst látinn Innlent Bað lögreglustjóra að „veita framvegis réttar upplýsingar“ Innlent Haraldur Jóhannsson er látinn Innlent Þrettán skemmtiferðaskip og Ísland uppselt Innlent Hæstiréttur gefur grænt ljós á búvörulögin Innlent Synir El Chapo sagðir hafa myndað afdrífaríkt bandalag Erlent Dvöl á Hrauninu fram undan eftir kókaínsmygl Innlent Samhjálp í kapphlaupi við tímann Innlent Úkraínskur fyrrverandi embættismaður skotinn til bana í Madrid Erlent Strandveiðibátur strandaði á hólma á Reykjanesi Innlent Fleiri fréttir Gæsluvarðhaldsfangar dúsa í einangrun vegna plássleysis Þau sóttu um þrjú embætti skólameistara á Norðurlandi Haraldur Jóhannsson er látinn Ráðin í starf verkefnastjóra í atvinnuvegaráðuneytinu Fyrsta mastrið í Suðurnesjalínu 2 risið Hæstiréttur gefur grænt ljós á búvörulögin Dvöl á Hrauninu fram undan eftir kókaínsmygl Hefja átak í HPV-bólusetningu í vetur Seðlabankinn heldur áfram að lækka vexti og mótmæli við utanríkisráðuneytið Hjalti Snær sá sem fannst látinn Samhjálp í kapphlaupi við tímann Gefa sér þrjá mánuði til að leggja drög að Coda-stöð á Bakka Þrettán skemmtiferðaskip og Ísland uppselt Mótmæla við utanríkisráðuneytið Strandveiðibátur strandaði á hólma á Reykjanesi SÍS tekur undir kröfu Borgarbyggðar um kostnað vegna flóttamanna Bað lögreglustjóra að „veita framvegis réttar upplýsingar“ Langjökull eigi ekki ýkja mörg ár eftir Fæstir bera nægilega mikið af sólarvörn á sig Neyðarástand hjá Villiköttum sem senda frá sér ákall Vita upp á hár hvernig lýðræði virkar eftir krakkakosningar Óbreytt ástand kemur ekki til greina „Það er bara dýrt að vera fátækur“ Smáskjálftahrina á Reykjanesskaga Viðbúnaður í Djúpinu, böndum komið á áfengissölu og stútfull herbergi af köttum 32 sóttu um stöðu mannauðsstjóra hjá Matvælastofnun Fimm keyptu gám sem er ekki til Brá sér í túristalíki og segir leigubílstjóra hafa okrað á sér Framtíðarnefnd lifir og formaðurinn fær tvær milljónir á ári Burðardýr í flugvél Play „fríkaði út“ Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Hjalti Snær sá sem fannst látinn Innlent Bað lögreglustjóra að „veita framvegis réttar upplýsingar“ Innlent Haraldur Jóhannsson er látinn Innlent Þrettán skemmtiferðaskip og Ísland uppselt Innlent Hæstiréttur gefur grænt ljós á búvörulögin Innlent Synir El Chapo sagðir hafa myndað afdrífaríkt bandalag Erlent Dvöl á Hrauninu fram undan eftir kókaínsmygl Innlent Samhjálp í kapphlaupi við tímann Innlent Úkraínskur fyrrverandi embættismaður skotinn til bana í Madrid Erlent Strandveiðibátur strandaði á hólma á Reykjanesi Innlent Fleiri fréttir Gæsluvarðhaldsfangar dúsa í einangrun vegna plássleysis Þau sóttu um þrjú embætti skólameistara á Norðurlandi Haraldur Jóhannsson er látinn Ráðin í starf verkefnastjóra í atvinnuvegaráðuneytinu Fyrsta mastrið í Suðurnesjalínu 2 risið Hæstiréttur gefur grænt ljós á búvörulögin Dvöl á Hrauninu fram undan eftir kókaínsmygl Hefja átak í HPV-bólusetningu í vetur Seðlabankinn heldur áfram að lækka vexti og mótmæli við utanríkisráðuneytið Hjalti Snær sá sem fannst látinn Samhjálp í kapphlaupi við tímann Gefa sér þrjá mánuði til að leggja drög að Coda-stöð á Bakka Þrettán skemmtiferðaskip og Ísland uppselt Mótmæla við utanríkisráðuneytið Strandveiðibátur strandaði á hólma á Reykjanesi SÍS tekur undir kröfu Borgarbyggðar um kostnað vegna flóttamanna Bað lögreglustjóra að „veita framvegis réttar upplýsingar“ Langjökull eigi ekki ýkja mörg ár eftir Fæstir bera nægilega mikið af sólarvörn á sig Neyðarástand hjá Villiköttum sem senda frá sér ákall Vita upp á hár hvernig lýðræði virkar eftir krakkakosningar Óbreytt ástand kemur ekki til greina „Það er bara dýrt að vera fátækur“ Smáskjálftahrina á Reykjanesskaga Viðbúnaður í Djúpinu, böndum komið á áfengissölu og stútfull herbergi af köttum 32 sóttu um stöðu mannauðsstjóra hjá Matvælastofnun Fimm keyptu gám sem er ekki til Brá sér í túristalíki og segir leigubílstjóra hafa okrað á sér Framtíðarnefnd lifir og formaðurinn fær tvær milljónir á ári Burðardýr í flugvél Play „fríkaði út“ Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00