Tveggja ára stúlku ávísað banvænum skammti

Tveggja ára stúlku, veikri af hlaupabólu, var í síðust viku ávísað röngum skammti af ofnæmislyfinu Atarax. Læknir frá Læknavaktinni ávísaði fyrir mistök ofnæmislyfinu í töfluformi í stað mixtúru. Lyfjaskammtur sem hefði annars verið gagnlegur varð þannig mögulega banvænn. Skammtastærðin var margföld á við þá sem ætlunin var að ávísa. Læknirinn fór línuvillt í gerð rafræna lyfseðilsins.

Móðir stúlkunnar, Sigríður Ákadóttir, leysti út lyfið í Lyfju í Lágmúla. Þar sást vakthafandi lyfjafræðingi yfir mistök læknisins og afhenti lyfið. Samkvæmt upplýsingum frá Lyfju Lágmúla voru það mistök að afhenda lyfið. Margoft gerist það að lyfjafræðingar afhendi ekki lyf sem er rangt ávísað.

Undir eftirliti

Þegar Sigríður kom heim með lyfið gaf hún dóttur sinni fyrsta ráðlagða skammtinn af lyfinu, sex töflur. Morguninn eftir gaf hún dóttur sinni næsta ráðlagða skammt, fjórar töflur. Hún varð vör við breytingu á líðan dóttur sinnar sem var með afar háan hita. Henni hafði hins vegar verið sagt að búast við óbreyttri líðan næsta sólarhringinn.

Dóttirin svaf næstum allan sólarhringinn og fékk aftur ráðlagðan skammt, sex tölfur, það kvöldið, eða þriðjudagskvöldið í síðustu viku. Þegar þarna var komið var dóttir Sigríðar búin að fá 16 töflur, 450 mg af lyfinu Atarax.

Á þessum tímapunkti höfðu Sigríður og móðir hennar þungar áhyggjur af líðan stúlkunnar og lásu fylgiseðilinn. Í honum stóð að lyfið væri ekki ætlað börnum og enn fremur að hámarksskammtur væri 20 mg á sólarhring.

Sigríður og móðir hennar keyrðu með hraði með stúlkuna á bráðamóttöku barna við Hringbraut. Þar var tekið á móti þeim og strax tekið til við að minnka eitrunaráhrif lyfsins á líkamann.

Stúlkan dvaldi í fjóra daga á spítalanum og var fylgst vel með hjartslætti hennar og öndun. Líkur voru á hjartastoppi og öndunarbilun. Það er talið hafa orðið stúlkunni til lífs að Sigríður og mamma hennar fóru með hana á spítalann á þessum tímapunkti. Hún er komin heim til sín en er undir eftirliti. Ganga þarf úr skugga um að enginn skaði hafi orðið af ofskömmtun lyfsins á lifur, nýru og blóðhag.

Vonar að svona gerist aldrei aftur

„Ég ber engan kala til neins vegna þessa,“ segir Sigríður.

„Þetta eru mannleg mistök en ég vona að atvikið verði til þess að ferlið í lyfjaávísunum verði endurskoðað. Það þarf að reyna að koma í veg fyrir með öllum ráðum að svona mistök geti orðið, segir Sigríður. „Það sem ég er að vonast til er að þetta gerist aldrei aftur. Ég vona að læknarnir lesi betur yfir sínar beiðnir í apótekið. Og að lyfjafræðingar gæti vel að því hverju er ávísað. Líka vil ég að fólk sem tekur við lyfjum lesi fylgiseðilinn. Ég vil aukna meðvitund og meiri ábyrgð á öllum stöðum. Fólk ætti að spyrja og kynna sér lyfjagjöfina betur.“

Gunnlaugur Sigurjónsson, heim­ilis­læknir og stjórnarformaður Lækna­vaktarinnar, segir mikilvægt að gæta vel að lyfjaávísunum til barna.

„Það sem gerðist er, eins og Sigríður sagði frá, að læknirinn valdi rangt form lyfsins. Hann skrifaði þannig út þrettánfaldan skammt af lyfinu. Áður voru vandamálin tengd því að lyfjafræðingar skildu ekki skrift lækna á lyfseðlum. Í dag er hættan sú að menn fari línuvillt. En ég legg mikla áherslu á það að læknar verða að gæta vel að því hvað þeir senda,“ segir Gunnlaugur sem segir atvikið hljóta að verða til þess að ferlarnir verði endurskoðaðir.

„Það þarf að skoða hvort það sé hægt að forrita inn einhverja öryggisventla þegar um er að ræða lyfjaávísanir til barna. Við verðum að reyna að koma í veg fyrir mistök af þessu tagi með öllum ráðum. Þótt svona mistök séu afar fátíð, þá geta þau hent. Það sem gerðist svo var að lyfjafræðingi í apótekinu sást einnig yfir ranga skammtastærð, þeir eiga eins og læknar að gæta að öryggi í lyfja­afgreiðslu.“ 

Uppfært klukkan 12:40

Lokað var fyrir ummæli við þessa frétt vegna alvarlegra ásakana lesenda. Vísir biður lesendur að halda sig við málefnalega umræðu í athugasemdakerfinu.