Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Lögregla komin með ágæta mynd af atburðum Innlent „Þetta er bara rétt að byrja“ Innlent Fólk hafi samband við lögreglu í stað þess að deila sögum á netinu Innlent Neitað um lausn gegn tryggingu og á yfir höfði sér lífstíðarfangelsi Erlent Blöskrar markaðssetning á réttum: „Þetta eru eins og jólin fyrir okkur“ Innlent Arnar með stöðu sakbornings og boðaður í skýrslutöku Innlent Íslendingum ekki boðið á sjónvarpsumræðu um öryggi á Norðurlöndum Innlent Lykilatriði að ræða við börnin og halda sig við staðreyndir Innlent Yazan ekki fluttur úr landi og fær efnismeðferð Innlent Segja ummæli Quang Le tilhæfulaus og ósönn Innlent Fleiri fréttir Höfuðstöðvar nýrrar ríkisstofnunar verða á Hvolsvelli „Afleitt“ að sjá Yazan gerðan að leiksoppi í deilum ráðherra Flugvélarnar sem gerðu Loftleiðir að stórveldi „Engar líkur á öðru en að þau endi á að fá alþjóðlega vernd“ Sjálfstæðismenn í borginni vilja samræmd próf aftur Yazan fær efnismeðferð og talstöðvar sprengdar Ekki séð ástæðu til að leggjast gegn framgangi samgöngusáttmálans „Vottunin verið kölluð láglaunavottun af gárungunum“ Yazan ekki fluttur úr landi og fær efnismeðferð Fólk hafi samband við lögreglu í stað þess að deila sögum á netinu Segja ummæli Quang Le tilhæfulaus og ósönn Grænt ljós á Ekkó en ekki Baldr Sjúklingurinn þurfi að vera með í allri ákvörðunartöku Skipuð forstjóri Náttúrufræðistofnunar Tileinkuðu söng við heilbrigðisráðuneytið Yazan Eigin sannfæring útskýri sögulegan klofning Sjálfstæðismanna Lykilatriði að ræða við börnin og halda sig við staðreyndir Telur íslenska stjórnsýslu hafa brotið lög í máli Yazan Lögregla komin með ágæta mynd af atburðum Hafa auglýst stöðu sveitarstjóra lausa til umsóknar Lögmaður Yazans sakar yfirvöld um lögbrot „Þetta er bara rétt að byrja“ Um sjö milljónir söfnuðust í minningarsjóð með kertasölu Arnar með stöðu sakbornings og boðaður í skýrslutöku Forstjóri nýrrar Umhverfis- og orkustofnunar úr stóriðjunni Ráðist í aðgerðir gegn samskiptaþjónustu sem glæpamenn notuðu Blöskrar markaðssetning á réttum: „Þetta eru eins og jólin fyrir okkur“ Íslendingum ekki boðið á sjónvarpsumræðu um öryggi á Norðurlöndum „Reglur samfélagsins mega ekki vera ómanneskjulegar“ „Við erum mjög uggandi yfir stöðunni“ Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Lögregla komin með ágæta mynd af atburðum Innlent „Þetta er bara rétt að byrja“ Innlent Fólk hafi samband við lögreglu í stað þess að deila sögum á netinu Innlent Neitað um lausn gegn tryggingu og á yfir höfði sér lífstíðarfangelsi Erlent Blöskrar markaðssetning á réttum: „Þetta eru eins og jólin fyrir okkur“ Innlent Arnar með stöðu sakbornings og boðaður í skýrslutöku Innlent Íslendingum ekki boðið á sjónvarpsumræðu um öryggi á Norðurlöndum Innlent Lykilatriði að ræða við börnin og halda sig við staðreyndir Innlent Yazan ekki fluttur úr landi og fær efnismeðferð Innlent Segja ummæli Quang Le tilhæfulaus og ósönn Innlent Fleiri fréttir Höfuðstöðvar nýrrar ríkisstofnunar verða á Hvolsvelli „Afleitt“ að sjá Yazan gerðan að leiksoppi í deilum ráðherra Flugvélarnar sem gerðu Loftleiðir að stórveldi „Engar líkur á öðru en að þau endi á að fá alþjóðlega vernd“ Sjálfstæðismenn í borginni vilja samræmd próf aftur Yazan fær efnismeðferð og talstöðvar sprengdar Ekki séð ástæðu til að leggjast gegn framgangi samgöngusáttmálans „Vottunin verið kölluð láglaunavottun af gárungunum“ Yazan ekki fluttur úr landi og fær efnismeðferð Fólk hafi samband við lögreglu í stað þess að deila sögum á netinu Segja ummæli Quang Le tilhæfulaus og ósönn Grænt ljós á Ekkó en ekki Baldr Sjúklingurinn þurfi að vera með í allri ákvörðunartöku Skipuð forstjóri Náttúrufræðistofnunar Tileinkuðu söng við heilbrigðisráðuneytið Yazan Eigin sannfæring útskýri sögulegan klofning Sjálfstæðismanna Lykilatriði að ræða við börnin og halda sig við staðreyndir Telur íslenska stjórnsýslu hafa brotið lög í máli Yazan Lögregla komin með ágæta mynd af atburðum Hafa auglýst stöðu sveitarstjóra lausa til umsóknar Lögmaður Yazans sakar yfirvöld um lögbrot „Þetta er bara rétt að byrja“ Um sjö milljónir söfnuðust í minningarsjóð með kertasölu Arnar með stöðu sakbornings og boðaður í skýrslutöku Forstjóri nýrrar Umhverfis- og orkustofnunar úr stóriðjunni Ráðist í aðgerðir gegn samskiptaþjónustu sem glæpamenn notuðu Blöskrar markaðssetning á réttum: „Þetta eru eins og jólin fyrir okkur“ Íslendingum ekki boðið á sjónvarpsumræðu um öryggi á Norðurlöndum „Reglur samfélagsins mega ekki vera ómanneskjulegar“ „Við erum mjög uggandi yfir stöðunni“ Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01