Hafi mögu­lega reynt að lenda á ísi­lögðu vatninu

Félagið Volcano Air ehf. var eigandi og umráðandi vélarinnar. Félagið var ekki með skráð flugrekstrarleyfi og hafði ekki heimild til að fljúga með farþega gegn gjaldi.

Fjórir létust í slysinu, flugmaðurinn og þrír erlendir farþegar. Þeir voru hér á landi að útbúa auglýsingaefni fyrir samfélagsmiðla og var tilgangur flugferðarinnar að búa til slíkt efni. Vélin tók á loft 10:38 um morguninn og var gert ráð fyrir tveggja klukkustunda ferð. 

Klukkan 11:48 hafnaði vélin í vatninu og í lokaskýrslu RNSA sem gefin var út í dag segir að hún hafi sokkið tveimur mínútum síðar. Nægt eldsneyti var á vélinni og viðhald hennar samkvæmt áætlun. Ekkert fannst að flugvélinni sem gæti hafa skýrt tildrög slyssins. 

„RNSA gat ekki skorið úr um hvort til stóð að lenda á ísilögðu vatninu eða fljúga í lítilli hæð yfir því. RNSA telur mannlega þætti vera meðverkandi í flugslysinu,“ segir í skýrslunni. 

Sendirinn fór ekki í gang

Neyðarsendir vélarinnar fór ekki í gang eins og á að gerast við harkalega nauðlendingu eða flugslys á landi. Nefndin telur að hann hafi ekki farið í gang þar sem lendingin var ekki nægilega harkaleg. Ólíklegt sé að sendirinn hafi verið bilaður.  

Neyðarlínunni barst símtal frá einum farþega vélarinnar skömmu eftir að vélin hafnaði í vatninu en engin greinileg samskipti voru í símtalinu. 

„RNSA telur þó að sennilega hafi verið ómögulegt að bjarga lífum flugmannsins og farþega flugvélarinnar þrátt fyrir að símtalinu til Neyðarlínunnar hefði verið fylgt eftir, miðað við aðstæður við Þingvallavatn og þá staðreynd að ísinn á vatninu gaf sig undan þunga flugvélarinnar. Skiptir þar kuldi Þingvallavatns mestu,“ segir í skýrslunni. 

Hefðu líklegast ekki náð í land

Mennirnir fundust nokkru frá flaki vélarinnar en sennilegt er að þeir hafi yfirgefið hana út um gluggana. Hiti Þingvallavatns var við frostmark og brotlenti vélin um 760 metra frá landi. Með tillit til fjarlægðarinnar, kuldans og íssins í vatninu telur RNSA litlar líkur á að þeir hefðu náð landi. Samkvæmt réttarmeinafræðingi sáust einkenni drukknunar hjá þeim öllum.

Við rannsókn málsins fann RNSA myndskeið úr öryggismyndavél við vatnið en þar sést vélin lækka flugið í átt að vatninu. Á myndbandinu virðist vélinni hafa verið annað hvort flogið í mjög lítilli hæð yfir vatninu eða vera í lendingarbruni á ísnum í um sjö sekúndur áður en hún hafnar í vatninu. Ekki reyndist unnt að greina hvort um lendingarbrun eða litla flughæð yfir vatninu var að ræða.

„RNSA reyndi að greina hvort að það sæist til þeirra sem voru um borð, en það reyndist ógerningur vegna takmarkaðra gæða upptökunnar, þrátt fyrir eftirvinnsluna sem var unnin til að auka gæði hennar,“ segir í skýrslunni. 

Ekki með tilskyld leyfi

Í skýrslunni kemur fram að ekki sé heimilt að fljúga með farþega gegn gjaldi eða í ábataskyni á Íslandi nema það sé samkvæmt gildandi flugrekstrarleyfi fyrir flutningaflug.

Eigandi og umsjónaraðili vélarinnar, Volcano Air ehf., var ekki með skráð flugrekstrarleyfi og hafði því ekki heimild til að fljúga með farþega gegn gjaldi. 

Á því eru þrjár undantekningar: Það er flugkennsla, skipting kostnaðar og kynningarflug. Í skýrslunni segir að við rannsókn málsins hafi ekki fundist samkomulag milli Volcano Air og farþeganna, eða önnur gögn sem gáfu til kynna að tilhugun flugsins yrði eitthvað af þessu þrennu.

Mannlegir þættir haft áhrif

Í niðurstöðukafla skýrslunnar segir að mannlegir þættir hafi mögulega haft áhrif á tildrög slyssins. 

„Ef lenda átti á ísilögðu vatninu þá telur RNSA mannlega þætti mögulega snúa að ákvörðunarvillu, fyrirfram ákveðinni sýn, umhverfinu og/eða ofmat á eigin getu. Ef fljúga átti í lítilli hæð yfir ísilögðu vatninu þá telur RNSA mannlega þætti mögulega snúa að færnivillu, skynvillu og/eða tæknilegu umhverfi,“ segir í skýrslunni. 

Óháð því hvort lenda átti á vatninu eða fljúga í lítilli hæð yfir því þá telur nefndin mannlega þætti snúa að ófullnægjandi skipulagningu, álags utan flugsins, rekstrarumhverfi og/eða rekstrarferli. Orsökin er talin vera að vélin hafi lent á ísilögðu vatni og að ísinn hafi ekki borið þunga vélarinnar með þeim afleiðingum að hann brotnaði og hún fór í gegnum hann. 

„RNSA telur sennilegt að tilgangur flugsins, að útbúa raunveruleikaefni, hafi verið áhrifaþáttur í því að flugmaðurinn lækkaði flugið niður að vatninu,“ segir í skýrslunni. 

Rannsókn leiddi í ljós að flugmaðurinn hafði áður lent á ísilögðu vatni. Mögulegt er að flugmaðurinn hafi gefið sér að aðstæður við vatnið á slysdegi væru sambærilegar við hans fyrri reynslu og hann því ákveðið að lenda á ísilögðu vatninu með þá fyrirfram ákveðnu sýn þar sem aðstæður eru keimlíkar fyrri lendingum flugmannsins á ís og ekki er tekið tillit til vísbendinga um annað.

Samræmist betur

Því er beint til Samgöngustofu að innleiða það að setja nýja ADS-B senda í öll mönnuð loftför sem fljúga í íslensku loftrými. 

Því er beint til Landhelgisgæslunnar að koma á viðbragðsáætlun fyrir Samhæfingarstöðina, í samvinnu við viðkomandi hagaðila, um hvernig skipulagi, framkvæmd og ábyrgð leitar að týndu loftfari skuli háttað og að Samhæfingarstöðin og aðrir viðbragðsaðilar gæti þess að samræma töluleg gögn og aðrar upplýsingar og úrvinnslu þeirra í tengslum við leit og björgun.

Neyðarlínan bæti eftirfylgni vegna símhringinga án skýrrar tjáningar þess sem hringir. 

Mikilvægar ábendingar nefndarinnar eru þær að flugmenn virði reglur varðandi lágmarksflughæð og að lenda ekki utan flugbrauta, nema að ganga úr skugga um að aðstæður séu öruggar. Þeir kynni sér skipulagsskrá Flugöryggisstofnunar Evrópu um aukið öryggi í einkaflugi á litlum flugvélum.