Strokkur vélarinnar gaf sig vegna málm­þreytu­brots í gormi

Þetta kemur fram í niðurstöðum Rannsóknarnefndar samgönguslysa (RNSA). Þar er farið ítarlega yfir atburðina fyrir nauðlendinguna. 

Fjallað var um nauðlendinguna í kvöldfréttum Stöðvar 2 í fyrrasumar.

Flugmaðurinn lagði af stað, ásamt einum farþega, frá flugvellinum á Akureyri klukkan rúmlega hálf sjö að kvöldi til, og var stefnan sett á fisflugvöllinn á Hólmsheiði í Reykjavík. Flaug flugmaðurinn vélinni inn Eyjafjörðinn og svo beygði hann til suðvesturs við Melgerðismela. Þá hækkaði hann flugið úr tvö þúsund fetum upp í fjögur þúsund fet. 

Þar næst flaug hann yfir Litladalsfjall og tók hann stefnu til vesturs þar sem hann hugðist fljúga vestan Hofsjökuls. Eftir klifrið tók hann eftir því að eldsneytisþrýstingur var frekar lágur. Hann prófaði að kveikja á rafmagnseldsneytisdælunni til að athuga hvort að það hækkaði þrýstinginn en ekkert gerðist. Því slökkti hann aftur á dælunni. 

Því næst hækkaði hann flugið um fjögur hundruð fet til þess að hafa meiri fjarlægð við fjallatoppa og minnka líkur á ókyrrð. Þegar hann flaug síðan yfir Fúlukinnarfjall í tæplega 4.500 feta hæð, stöðvaðist hreyfillinn snögglega. 

„Flugmaðurinn fann í kjölfarið lykt, svipaða og þegar brætt er úr mótor og farþeginn varð var við smá reyk þegar hreyfillinn gaf sig. Flugmaðurinn setti rafmagnseldsneytisdæluna á, blöndungshitarann á, snéri kveikjurofa af og aftur á og reyndi að endurræsa hreyfilinn, án árangurs og voru þessi neyðarviðbrögð framkvæmd samkvæmt neyðargátlista, eftir minni,“ segir í skýrslunni. 

Sendi hann út neyðarkall og tilkynnti um vélarbilun og að hann þyrfti að nauðlenda en fékk ekkert svar. Hann skipti yfir á neyðartíðnina og barst flugturninum á Akureyrarflugvelli þá kallið. Mun það hafa borist klukkan tvær mínútur yfir sjö, tuttugu mínútum eftir flugtak. Hóf flugmaðurinn leit að heppilegum nauðlendingarstað og sá hann stað á Fúlukinnarfjalli. 

„Flugmaðurinn stefndi á fyrirhugaðan nauðlendingarstað, setti vængbörð niður og minnkaði flughraðann niður í rúmlega 60 km/klst í lokaaðfluginu. Rétt fyrir lendingu slétti hann úr flugferlinum (flare out) og lenti flugvélinni á Fúlukinnarfjalli. Vegna grófs jarðvegar hægði flugvélin hratt á sér og tiplaði flugmaðurinn aðeins lítillega á bremsurnar í stað þess að beita fullum bremsum, til þess að koma í veg fyrir að flugvélin steyptist yfir sig. Heppnaðist lendingin vel,“ segir í skýrslunni. 

Tilkynnti flugmaðurinn að þeir væru lentir og að bæði hann og farþeginn væru óslasaðir. Hafði hann samband við aðrar flugvélar í yfirflugi og fékk þær til að gefa upp staðsetningu vélarinnar sem komið var áfram til flugstjórnar í Reykjavík. Þá hringdi hann margoft í Neyðarlínuna en sambandið við hana var mjög brotið vegna lélegs símasambands á fjallinu. 

„Að sögn flugmannsins var smá gola og heiðskírt á Fúlukinnarfjalli. Flugmaðurinn og farþeginn voru vel útbúnir. Flugmaðurinn var í gönguskóm og hettupeysu og með 6 lopapeysu og vindjakka með sér. Farþeginn var í strigaskóm, í peysu og með jakka. Þeir voru með smá nesti með sér og nýbúnir að borða fyrir flugtak. Voru gönguhópar björgunarsveita ræstir út, en þegar í ljós kom að 8 tíma ganga væri að nauðlendingarstaðnum var þeim snúið við og ákveðið að ræsa út þyrlu Landhelgisgæslu Íslands,“ segir í skýrslunni. 

Þyrlan kom og sótti flugmanninn og farþegann klukkan 20:43, klukkutíma og fjörutíu mínútum eftir nauðlendinguna. 

Við skoðun nefndarinnar kom í ljós að gormahaldari fyrir ventil á strokki tvö var brotinn. Þá vantaði að miklu leyti olíusmurningu á sama strokki. Einnig fannst minniháttar olíusmit á tengjum fyrir olíuleiðslu hreyfilsins við hitanema á soghlið olíukerfisins. Því er hugsanlegt að loft hafi komist inn í soghlið olíukerfisins, en sog er í olíukerfinu á milli olíukúts og olíudælunnar.

Riffluðu málmrörin sem notuð voru sem olíuleiðslur í hreyfli vélarinnar á soghlið olíukerfisins eru notaðar meðal annars í eldsneytiskerfi flugvélarinnar. Þessi riffluðu málmrör eru með minna þvermál en upprunalegu Rotax olíuleiðslurnar. Þar sem að málmrörin gengu inn í stutta stubba af gúmmíleiðslum, samskonar Rotax olíuleiðslum, var hætta á að tengingarnar væru ekki nægilega þéttar og loft kæmist inn í soghlið olíukerfisins.

„Á rannsóknarstiginu skoðaði Fisfélag Reykjavíkur önnur Savannah S loftför. Þá kom í ljós að riffluðu INOX málmrörin voru einnig notuð sem olíuleiðslur á þeim, bæði í tilfelli loftfara sem höfðu verið heimasmíðuð sem og í tilfelli loftfara framleiddum af I.C.P. S.r.l. Við eina slíka skoðun fannst gat á rifflaða INOX málmrörinu sem liggur frá hitanemanum og yfir í olíudæluna,“ segir í skýrslunni. 

Að mati nefndarinnar var frágangur á tengingum INOX olíuleiðslanna varhugaverður. Hætta sé á að tengingar séu óþéttar og að loft komist inn í soghlið olíukerfisins.

„Einn af strokkum vélarinnar var sendur erlendis til frekari rannsókna og kom í ljós að í honum var brotinn gormahaldari fyrir ventil. Efnisrannsókn sem framkvæmd var á brotna gormahaldaranum leiddi í ljós að hann gaf sig vegna málmþreytubrots, sem átti upptök sín á öðrum helmingi hans,“ segir í skýrslunni. 

Nefndin telur líklegt að frumorsök þess að gormahaldari strokks nr. 2 gaf sig hafi verið loft í olíukerfinu, sem komst inn um óþétt tengi á soghlið olíukerfisins. Ekki er þó hægt að útiloka að um efnisgalla hafi verið að ræða í gormahaldaranum.

Þá er talið að riffluðu málmrörin séu ekki heppilegar olíuleiðslur á soghlið olíukerfisins þar sem hætta sé á að tengingar við þau séu óþéttar. Æskilegra væri að leiðslurnar væru gúmmíleiðslur.