Dragi frekar sjálfan spítalann fyrir dóm heldur en starfsfólk Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 23. nóvember 2015 07:00 Stjórnendur segja lagaumhverfi á Íslandi ekki styðja við öryggismenninguna á Landspítalanum. Fréttablaðið/Vilhelm „Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur. Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Sáu ekki andlit huldumanns sem þeir telja vera Pétur Jökul Innlent „Erum hér í kvöld svo þetta gerist ekki í þögn“ Innlent Vænsti maður og harðduglegur Innlent Umgengni og viðhorf til fatagáma hafi farið hríðversnandi Innlent Heimafæðingum fjölgar og teljast eðlilegri en áður Innlent Forsetavaktin 2024: Hver verður sjöundi forseti lýðveldisins? Innlent Fjöldi látinna á Gasa á reiki Erlent „Mig langaði bara að drepa þennan mann“ Innlent Starfsmaður Sjúkratrygginga grunaður um fjárdrátt Innlent Næsta gos gæti hafist á hverri stundu Innlent Fleiri fréttir Stefnt að því að ljúka samningaviðræðum um Ölfusárbrú nú í maí Umgengni og viðhorf til fatagáma hafi farið hríðversnandi „Erum hér í kvöld svo þetta gerist ekki í þögn“ Heimafæðingum fjölgar og teljast eðlilegri en áður Sáu ekki andlit huldumanns sem þeir telja vera Pétur Jökul Næsta gos gæti hafist á hverri stundu „Kisuprestar“ á Snæfellsnesi Hið opinbera skuldi sér og öðrum mæðrum afsökunarbeiðni Starfsmaður Sjúkratrygginga grunaður um fjárdrátt Óska eftir tilnefningum um Reykvíking ársins Þvingun úr landi og prestar í kisubúning Veikindi Blessing ekki nógu mikil til að fresta brottvísun Vænsti maður og harðduglegur Spreyjaði málningu á bifreiðar í miðbænum Fluttur með þyrlu til Reykjavíkur eftir árekstur Kaldavatnslaust á Arnarnesi Telur ekki viðeigandi að tjá sig um mál Maríu Sigrúnar Þurfi að gera úrbætur en ástandið verið ýkt Lilja hefur áhyggjur af „nýlenskunni“ á RÚV Lýsa eftir Bandaríkjamanni Bíllinn í happdrætti Ástþórs úr hans eigin smiðju Göngin lokuð á miðvikudagskvöld Tekur til varna eftir stuðningsyfirlýsingu við Katrínu Maðurinn ríkisborgari Möltu Dæmdur fyrir manndráp af gáleysi vegna ofsaaksturs undir áhrifum Áhorf á úrslit Eurovision hríðféll Sýnist stefna í kapphlaup tveggja en útilokar þó ekki vendingar Mótmæla þróun gervigreindar á Austurvelli Veit ekki hvort hann fái svar áður en spurningin verði úrelt Auknar líkur á gosi sem gæti hafist án fyrirvara Sjá meira
„Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur.
Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Sáu ekki andlit huldumanns sem þeir telja vera Pétur Jökul Innlent „Erum hér í kvöld svo þetta gerist ekki í þögn“ Innlent Vænsti maður og harðduglegur Innlent Umgengni og viðhorf til fatagáma hafi farið hríðversnandi Innlent Heimafæðingum fjölgar og teljast eðlilegri en áður Innlent Forsetavaktin 2024: Hver verður sjöundi forseti lýðveldisins? Innlent Fjöldi látinna á Gasa á reiki Erlent „Mig langaði bara að drepa þennan mann“ Innlent Starfsmaður Sjúkratrygginga grunaður um fjárdrátt Innlent Næsta gos gæti hafist á hverri stundu Innlent Fleiri fréttir Stefnt að því að ljúka samningaviðræðum um Ölfusárbrú nú í maí Umgengni og viðhorf til fatagáma hafi farið hríðversnandi „Erum hér í kvöld svo þetta gerist ekki í þögn“ Heimafæðingum fjölgar og teljast eðlilegri en áður Sáu ekki andlit huldumanns sem þeir telja vera Pétur Jökul Næsta gos gæti hafist á hverri stundu „Kisuprestar“ á Snæfellsnesi Hið opinbera skuldi sér og öðrum mæðrum afsökunarbeiðni Starfsmaður Sjúkratrygginga grunaður um fjárdrátt Óska eftir tilnefningum um Reykvíking ársins Þvingun úr landi og prestar í kisubúning Veikindi Blessing ekki nógu mikil til að fresta brottvísun Vænsti maður og harðduglegur Spreyjaði málningu á bifreiðar í miðbænum Fluttur með þyrlu til Reykjavíkur eftir árekstur Kaldavatnslaust á Arnarnesi Telur ekki viðeigandi að tjá sig um mál Maríu Sigrúnar Þurfi að gera úrbætur en ástandið verið ýkt Lilja hefur áhyggjur af „nýlenskunni“ á RÚV Lýsa eftir Bandaríkjamanni Bíllinn í happdrætti Ástþórs úr hans eigin smiðju Göngin lokuð á miðvikudagskvöld Tekur til varna eftir stuðningsyfirlýsingu við Katrínu Maðurinn ríkisborgari Möltu Dæmdur fyrir manndráp af gáleysi vegna ofsaaksturs undir áhrifum Áhorf á úrslit Eurovision hríðféll Sýnist stefna í kapphlaup tveggja en útilokar þó ekki vendingar Mótmæla þróun gervigreindar á Austurvelli Veit ekki hvort hann fái svar áður en spurningin verði úrelt Auknar líkur á gosi sem gæti hafist án fyrirvara Sjá meira