Pósturinn réttlætir læknamistök Sævar Þór Jónsson skrifar 25. apríl 2023 14:31 Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Sævar Þór Jónsson Mest lesið Mikilvæg gagnrýni eða tilraun til valdayfirtöku í Sósíalistaflokknum? Ása Lind Finnbogadóttir Skoðun Daði Már týnir sjálfum sér Heiðrún Lind Marteinsdóttir Skoðun Matvælaverð hefur nær þrefaldast frá stofnun Viðskiptaráðs! Sigríður Ingibjörg Ingadóttir Skoðun Stöðvum Hamas. Einungis þannig getum við stöðvað hryllinginn á Gaza BIrgir Finnsson Skoðun Traust í húfi Eyjólfur Ármannsson Skoðun Dagur líffræðilegrar fjölbreytni 2025 Rannveig Magnúsdóttir,Ole Sandberg,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Rebecca Thompson,Skúli Skúlason,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun Alvarleg staða í umhverfi fréttamiðla Rósa Guðbjartsdóttir Skoðun Verðmætasköpun án virðingar Berglind Harpa Svavarsdóttir Skoðun Æfingin skapar meistarann! Sigurjón Már Fox Gunnarsson Skoðun Ég á þetta ég má þetta Arnar Atlason Skoðun Skoðun Skoðun Mikilvæg gagnrýni eða tilraun til valdayfirtöku í Sósíalistaflokknum? Ása Lind Finnbogadóttir skrifar Skoðun Matvælaverð hefur nær þrefaldast frá stofnun Viðskiptaráðs! Sigríður Ingibjörg Ingadóttir skrifar Skoðun Alvarleg staða í umhverfi fréttamiðla Rósa Guðbjartsdóttir skrifar Skoðun Stéttarkerfi Halldóra Lillý Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Stöðvum Hamas. Einungis þannig getum við stöðvað hryllinginn á Gaza BIrgir Finnsson skrifar Skoðun Dagur líffræðilegrar fjölbreytni 2025 Rannveig Magnúsdóttir,Ole Sandberg,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Rebecca Thompson,Skúli Skúlason,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Æfingin skapar meistarann! Sigurjón Már Fox Gunnarsson skrifar Skoðun 140 sinnum líklegra að verða fyrir eldingu Sigurður G. Guðjónsson skrifar Skoðun Konum í afplánun fjölgar: Með flókin áföll á bakinu Tinna Eyberg Örlygsdóttir,Sigríður Ella Jónsdóttir skrifar Skoðun Traust í húfi Eyjólfur Ármannsson skrifar Skoðun Verðmætasköpun án virðingar Berglind Harpa Svavarsdóttir skrifar Skoðun Daði Már týnir sjálfum sér Heiðrún Lind Marteinsdóttir skrifar Skoðun Samhljómur við náttúruna og sjálfbæra þróun Anna María Ágústsdóttir skrifar Skoðun Aðgerðir gegn mansali í forgangi Þorbjörg S. Gunnlaugsdóttir skrifar Skoðun Enginn á verðinum – um ábyrgð, framtíðarsýn og mikilvægi forvirkrar stjórnsýslu Guðjón Heiðar Pálsson skrifar Skoðun Framtíðin fær húsnæði Ingunn Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Börnin sem deyja á Gaza Elín Pjetursdóttir skrifar Skoðun Brýr, sýkingar og börn Jón Pétur Zimsen skrifar Skoðun Konum í afplánun fjölgar: Með flókin áföll á bakinu Tinna Eyberg Örlygsdóttir,Sigríður Ella Jónsdóttir skrifar Skoðun Hvað er lýðskóli eiginlega? Margrét Gauja Magnúsdóttir skrifar Skoðun Búum til pláss fyrir framtíðina Birna Þórarinsdóttir skrifar Skoðun Hættuleg ofnotkun svefnlyfja á Íslandi Drífa Sigfúsdóttir skrifar Skoðun Kveikjum neistann um allt land Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Ætlar Ísland að fara sömu leið og Evrópa í útlendingamálum? Kári Allansson skrifar Skoðun Samtökin 78 verðlauna sögufölsun Böðvar Björnsson skrifar Skoðun Afstaða – á vaktinni í 20 ár Arndís Vilhjálmsdóttir,Guðbjörg Sveinsdóttir skrifar Skoðun Menntun sem mannréttindi – ekki forréttindi París Anna Bergmann,Sigurður Kári Harðarson skrifar Skoðun Varað við embætti sérstaks saksóknara Gestur Jónsson skrifar Skoðun Út af sporinu en ekki týnd að eilífu María Helena Mazul skrifar Skoðun Meira að segja formaður Viðreisnar Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Sjá meira
Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður.
Mikilvæg gagnrýni eða tilraun til valdayfirtöku í Sósíalistaflokknum? Ása Lind Finnbogadóttir Skoðun
Matvælaverð hefur nær þrefaldast frá stofnun Viðskiptaráðs! Sigríður Ingibjörg Ingadóttir Skoðun
Dagur líffræðilegrar fjölbreytni 2025 Rannveig Magnúsdóttir,Ole Sandberg,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Rebecca Thompson,Skúli Skúlason,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun
Skoðun Mikilvæg gagnrýni eða tilraun til valdayfirtöku í Sósíalistaflokknum? Ása Lind Finnbogadóttir skrifar
Skoðun Matvælaverð hefur nær þrefaldast frá stofnun Viðskiptaráðs! Sigríður Ingibjörg Ingadóttir skrifar
Skoðun Dagur líffræðilegrar fjölbreytni 2025 Rannveig Magnúsdóttir,Ole Sandberg,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Rebecca Thompson,Skúli Skúlason,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir skrifar
Skoðun Konum í afplánun fjölgar: Með flókin áföll á bakinu Tinna Eyberg Örlygsdóttir,Sigríður Ella Jónsdóttir skrifar
Skoðun Enginn á verðinum – um ábyrgð, framtíðarsýn og mikilvægi forvirkrar stjórnsýslu Guðjón Heiðar Pálsson skrifar
Skoðun Konum í afplánun fjölgar: Með flókin áföll á bakinu Tinna Eyberg Örlygsdóttir,Sigríður Ella Jónsdóttir skrifar
Skoðun Menntun sem mannréttindi – ekki forréttindi París Anna Bergmann,Sigurður Kári Harðarson skrifar
Mikilvæg gagnrýni eða tilraun til valdayfirtöku í Sósíalistaflokknum? Ása Lind Finnbogadóttir Skoðun
Matvælaverð hefur nær þrefaldast frá stofnun Viðskiptaráðs! Sigríður Ingibjörg Ingadóttir Skoðun
Dagur líffræðilegrar fjölbreytni 2025 Rannveig Magnúsdóttir,Ole Sandberg,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Rebecca Thompson,Skúli Skúlason,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun