21 óvænt dauðsfall á árinu

Það sem af er ári 2015 hafa 25 alvarleg atvik í íslensku heilbrigðiskerfi verið tilkynnt til Embættis landlæknis.

Af þessum 25 atvikum leiddi 21 atvik til andláts, ýmist strax eða sem líkleg afleiðing skömmu síðar.

Í nær öllum tilvikum var um að ræða samverkandi þætti eða röð atvika sem leiða til þess að alvarlegt atvik á sér stað. „Oft er hreinlega um að ræða atvik sem erfitt er að koma í veg fyrir, svo sem þegar um er að ræða fall eða byltu. Þá má rekja sum atvikanna til þess að upplýsingamiðlun er ekki nægilega góð vegna þess að samskipti milli starfsfólks eru ekki nægilega markviss,“ segir í svari landlæknisembættisins við fyrirspurn Fréttablaðsins um ástæður atvikanna.

Alvarlegum atvikum sem koma á borð landlæknis hefur fjölgað mikið síðustu ár. Árið 2014 voru þau 33, árið 2013 voru þau átta, og árið 2011 og 2012 níu. Embættið telur fjölgunina einungis vera vegna þess að vakin hefur verið athygli á tilkynningaskyldu heilbrigðisstarfsmanna.

Verði óvænt dauðsfall á heil­brigðis­stofnun eða annars staðar þar sem heilbrigðisþjónusta er veitt, sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks við meðferð eða forvarnir vegna sjúkdóms, skal auk tilkynningar til landlæknis skv. 1. mgr. tilkynna það til lögreglu í samræmi við ákvæði laga um dánarvottorð, krufningar o.fl.

Í úttekt Fréttablaðsins á greiningu alvarlegra atvika á Landspítalanum kom fram að árlega eru fjögur til sex alvarleg, óvænt atvik og óvænt dauðsföll á Landspítalanum tilkynnt til lögreglu. Ákæra hefur verið gefin út í einu máli og er það mál fyrir dómi þessa dagana. Þá er starfsfólk Landspítalans uggandi og segir þöggun um mistök óhjákvæmilega ef tilkynning um mistök verður til þess að fólk endar í réttarsal.

Lög um lýðheilsu eru skýr að þessu leyti en samkvæmt þeim eiga allir heilbrigðisstarfsmenn að skrá óvænt atvik sem verða hjá þeim á stofnun eða starfsstofu. Tilgangur með þeirri skráningu er að finna skýringar á atvikunum og leita leiða til að þau endurtaki sig ekki.