Um aðhaldssamar lyfjaávísanir

Reglulega berast fréttir af mikilli ávísun lækna á tiltekna lyfjaflokka hér á landi. Umræðan sem þessu fylgir ristir hins vegar oftast svo grunnt að hinn almenni borgari stendur lítt upplýstur eftir. Því er nauðsynlegt að opna lyfjaumræðuna enn frekar. Ekki síst þegar haft er í huga að í opnu bréfi 19 lækna og vísindamanna til breskra stjórnvalda, sem birtist 4. júní sl. í breska læknablaðinu Lancet, kemur fram að nú geisi faraldur alvarlegra lyfjaaukaverkana. Til marks um það tífaldaðist tíðni þeirra í Bandaríkjunum á árabilinu 1985-2005. Það hlýtur því að sæta tíðindum þegar heimsþekkt læknatímarit birtir grein þar sem læknar eru hvattir til aðhaldssemi í lyfjaávísunum.

Umrædd grein, „Principles of Conservative Prescribing“, birtist 13. júní sl. á heimasíðu Archives of Internal Medicine. Hún virðist vera viðbragð við þeirri miklu umræðu sem átt hefur sér stað á undanförnum árum um óæskileg áhrif lyfjaiðnaðarins á ávísanir lækna. Greinarhöfundar benda á að ólíkt annarri færni sem læknar þurfa að tileinka sér séu lyfjaávísanir oft drifnar af markaðsstarfi iðnaðarins. Hér er um grundvallaratriði að ræða enda hafa endurteknar rannsóknir sýnt fram á að markaðsstarf getur haft óæskileg áhrif á lækna. Það þarf því ekki að koma á óvart að í greininni eru læknar varaðir við upplýsingum sem fulltrúar lyfjaiðnaðarins láta þeim í té, enda eigi að gera ráð fyrir að þær leggi áherslu á ávinning lyfja en gerir lítið úr áhættunni sem þeim kann að fylgja. Eru læknar hvattir til þess að leita sér óháðra upplýsinga um lyf, s.s. hjá Medical Letter, Prescrire og Worst Pills, Best Pills.

Í greininni eru talin upp sex atriði sem liggja til grundvallar aðhaldssamri ávísun lyfja: 1) Hugsa um aðrar leiðir en lyf, 2) beita meiri herkænsku við lyfjaávísanir, 3) vera stöðugt á varðbergi gagnvart alvarlegum aukaverkunum, 4) vera gagnrýnin og á varðbergi gagnvart nýjum lyfjum, 5) vinna með sjúklingum að sameiginlegu markmiði og 6) vera vakandi fyrir langtímaáhrifum lyfja.

Ein og sér fela atriðin ekki í sér neitt nýtt en eins og greinarhöfundar benda á mynda þau saman grundvallaráherslubreytingu í lyfjaávísunum, frá „nýrri og fleiri [lyf] er betra“ að „færri og betur þekkt er best“. Til þess að undirstrika mikilvægi tillagnanna er bent á að „hið nýlega flóð uppljóstrana um huldar eða óvæntar alvarlegar aukaverkanir í mörgum lyfjaflokkum ætti að vera áminning til stéttarinnar um að tileinka sér hófsamari og varkárari lyfjaávísanir“.

Í marshefti American Journal of Public Health birtist grein þar sem prófessorarnir Howard Brody og Donald Light varpa ljósi á rót vandans. Í greininni sýna þeir fram á að beint samband er á milli aukins markaðsstarfs fyrir ákveðið lyf og versnandi hlutfalls milli ávinnings og áhættu sem lyfinu fylgir. Þeir leggja áherslu á að vísindamenn lyfjafyrirtækjanna vinni auðvitað að því hörðum höndum að búa til lyf sem séu örugg og hafi góða virkni. Vandamálið liggi hins vegar hjá markaðsdeildum fyrirtækjanna sem geti breytt góðum lyfjum í slæm með því að stuðla að notkun þeirra langt umfram það sem er vísindalega staðfest. Þessu er m.a. náð fram með því að lækka greiningarþröskulda sjúkdóma, ýkja öryggi og virkni lyfja og hvetja lækna til þess að ávísa lyfjum á einkenni og sjúkdóma sem ekki liggur opinbert samþykki fyrir (off-label marketing).

„Með því að leyfa gróðadrifnum iðnaði að hafa svo mikil áhrif á starf sitt, menntun og rannsóknir“ segja Brody og Light „læknastéttina hafa stofnað í hættu trúverðugleika læknavísinda og getu sjúklinga og almennings til þess að treysta ráðleggingum lækna“.

Kominn er tími til þess að grípa í taumana, enda virðast hvorki siðareglur lækna né reglur sem einstakar stofnanir setja sér hafa dugað til þess að stemma stigu við óæskilegu áhrifum lyfjaiðnarins á lyfjaávísanir lækna. Til marks um þetta samþykkti Bandaríkjaþing í fyrra Læknagreiðsluupplýsingalögin (The Physician Payment Sunshine Act) sem skylda lyfjaframleiðendur og framleiðendur lækningatækja til að birta opinberlega frá og með 2013 upplýsingar um allar gjafir og greiðslur sem kennslusjúkrahús og einstakir læknar fá. Nú þegar eru nokkur fyrirtæki farin að birta upplýsingarnar og hefur Pro Publica safnað þeim saman í opinn og leitanlegan gagnagrunn (http://projects.propublica.org/docdollars/). Bandaríska geðlæknafélagið hefur einnig brugðist við þessari umræða með því að banna smátt og smátt á næstu árum fyrirlestra og málsverði sem lyfjafyrirtækin kosta á árlegri ráðstefnu félagsins. Ég tel nauðsynlegt að fá samsvarandi lög sett hér á landi sem og reglur sem skylda Læknafélagið og einstök sérgreinafélög þess til að fara að fordæmi bandarískra geðlækna.