Alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hafa víðtækar afleiðingar Ásta Kristín Andrésdóttir skrifar 30. ágúst 2023 19:01 Ég skrifa þennan pistil því ég er opin með tilfinningar mína, reynslu og pælingar. Ég veit að sumir hafa gott af því að lesa þetta. Því það er í alvöru til gott líf eftir svona rússíbanaferð. Mig langar að fara sjá úrvinnslu, tillögur og verklag til að koma breytingum í framkvæmd varðandi úrvinnslu atvika í heilbrigðiskerfinu. Ég vil að þessi úrvinnsla fari að skila árangri. Ég ætla ekki að tjá mig neitt um málið sem hefur verið í fjölmiðlum núna. Ég hef séð tvær fréttir um atvik á skurðstofu sem olli dauða sjúklings. Ég get lofað ykkur því að allt teymið sem þar kom að er í sárum. Og ég vona að allir haldi vel utan um alla viðkomandi og að fólk sjái að það er ljós við enda gangsins. Ljósið sést ekki strax, en það kemur. Ég til dæmis set alltaf ljóshjúp yfir mig með bæn, það er minn verndarhjúpur. Og ég nota ljóshjúpinn minn þegar ég fer í endurupplifun af mínu trauma. Þar sem ég tengi svo vel við tilfinningar þeirra sem lenda í þessu. Ég fór í endurupplifun eftir þessar fréttir um atvik á skurðstofu. Það ristir dálítið djúpt vegna þess að þetta var mín starfstöð í 12 ár. Og allir sem vinna þar eru með gull af hjarta, manngæsku, eru öryggismeðvituð, einstaklega faglega fær og vinna sína vinnu af heilindum. Ég veit að það er gríðarleg sorg sem fylgir svona ferli. Sorgin hefur áhrif á okkur öll, bæði aðstandendur sem eiga rétt á að á þau sé hlustað og að þau fái að vera með í að fá upplýsingar um úrvinnslu málsins. Og sorgin er ekki eingöngu bundin við aðstandendur. Því það er manneskja bakvið atvikið - sem er sakborningur. Og bakvið þá manneskju er heil fjölskylda. Og áhrif sorgar ná til þeirra allra. Ég veit bara að sorgin bítur og hún bítur fast. Hún bítur svo fast að maður sér enga aðra leið út en að fá að hverfa. Sorgin og sektartilfinningin yfir að atvik gerist í heilbrigðiskerfinu fylgir öllum þeim sem koma að málinu. Og ef ég tala um sektartilfinningu, þá getur hún verið svo yfirþyrmandi að maður sér enga leið út úr aðstæðum nema með því sem enginn vill að gerist. Ég kalla eftir úrbótum. Ég kalla eftir gegnsærri upplýsingagjöf til aðstandenda, heilbrigðisstarfsfólks og almennings. Það eru ekki allir sammála um að svona löggjöf eigi að fara í gegn. En það er meirihluti sem er sammála og ég held að þessi löggjöf muni gagnast bæði aðstandendum og heilbrigðisstarfsfólki. En ... ég vil spyrja nokkurra spurninga: Hvað getum við gert öðruvísi þegar atvik koma upp? Hvernig getum við hlúð að aðstandendum og lofað þeim upplýsingum og heiðarleika? Hvernig getum við hlúð að viðkomandi sakborningi, sem á ótrúlega erfitt .... og ég man þegar ég var í þessari stöðu, þá veit ég hvað ég vildi. Ég vildi hverfa. Hvernig geta rannsóknarlögregla, Landlæknisembættið og Háskólasjúkrahúsið betrumbætt þetta ferli, þannig að málið endi ekki með ósköpum fyrir heilbrigðisstarfsmanninn? Ég tel að þau þurfi að samhæfa þá þætti sem koma að rannsókn mála til þess að setja upp verklag fyrir t.d. heilbrigðisstarfsmanninn, sem er kannski í þeirri stöðu að vilja kveðja þennan heim. Fólk sem er heiðarlegt, segir satt og rétt frá, ekki þekkt fyrir óheiðarleika .... á mjög erfitt með að vera allt í einu orðinn sakborningur. Að vera sakborningur og eiga langt ferli framundan í úrvinnslu málsins, þýðir að við verðum þung, áhyggjufull, og eins og ég - ég hafði raunverulega áhyggjur af því að vera dæmd í fangelsi. Ég þróaði með mér alvarlega áfallastreituröskun, sem ég mun þurfa að takast á við út lífið. Og ég hef sagt þetta áður. Ég var bara venjuleg húsmóðir í Garðabæ, sem var allt í einu lent í því að vera sakborningur í sakamáli. Og ég var bara að vinna vinnuna mína. Er það ósk allra að heilbrigðisstarfsfólk fari í gegnum svona ferli? Erum við ekki bara þakklát fyrir það heilbrigðisstarfsfólks sem stendur enn vaktina og sinnir starfinu af heilindum? Að það geti unnið og sé ekki hrætt um að vera kallaður í yfirheyrslu lögreglu sem sakborningur? Ég ætlaði svo sannarlega ekki að valda neinum skaða. Og við úrlausn á mínu máli kom í ljós að það er mjög líklegt að ég hafi ekki gert neitt rangt - fyrir utan að samþykkja að hlaupa á mismunandi deildir og taka tvöfalda vakt. Ég get sagt ykkur að ég tók ákvörðun eftir mitt atvik, þá tek ég ekki tvöfaldar vaktir. Það var mín ákvörðun enda mín ábyrgð á bera. Og ég starfa ennþá þannig, tek ekki tvöfaldar vaktir. Ég vil að rannsóknarlögreglan fari með gætni þegar svona mál koma upp. Ég vil að kerfislægu mistökin séu útskýrð vel þannig að almenningur skilji svissneska ostinn. Að mannleg mistök á heilbrigðisstofnun eru oftar en ekki röð atvika, sem geta leitt til skaða eða dauða sjúklings. Og ég vona að allir skilji að heilbrigðisstarfsfólk vinnur sitt starf af heilindum og vill bjarga öllum eða líkna. Því miður gerast skyndileg andlát og ég veit að verklagið við þær aðstæður eru þannig að það er alltaf rannskað. Mér finnst vanta verklag milli rannsóknarlögreglu, LSH og Landlæknis um hvernig sé tekið á þessum málum, þannig að það fari enginn heim með sektarkennd sem getur valdið öðru dauðsfalli. Já ég segi það opið, því ég var þar - langaði að hverfa. Og var búin að gera áætlun um það hvernig og hvenær. Ég var búin að gefa mér leyfi á ákveðnum tíma að kveðja heiminn, ef ég væri enn í þessari gríðarlegu vanlíðan sem ég var í. Og nota bene, það var 5 árum eftir sýknudóminn minn. En ég ákvað að berjast ..... og ég og Einar Gautur, lögmaður minn, sýndum fram á mikla galla í rannsókninni. Sýndum fram á að lögreglan hefði ekki unnið eftir sínu verklagi, þar sem mér var aldrei tilkynnt að ég hefði stöðu sakbornings. Það var brotið á mér og rannsóknarlögreglumaðurinn laug í málsmeðferð, þegar ég fór í mál við ríkið vegna framkomu rannsóknarlögreglu við mig. Og .... mér finnst vanta að mannlegt eðli sé viðurkennt. Að við sem lendum í svona atvikum eigum mjög auðvelt með að fara beint í að kenna okkur sjálfum um. Það er svo mikið mannlegt eðli en rannsókn lögreglu ætti að vera skilvirkari, nákvæmari og lýsa aðstæðum eins og þær eru. Jæja ..... romsan er búin. Ég skrifa þetta bara til að vekja fólk til umhugsunar um atvik á spítala, hversu flókin þau geta verið og það er yfirleitt aldrei neinum einum að kenna. ........ Ég kalla eftir breytingum á verkferlum lögreglu í svona málum. Ég kalla eftir að lögreglan sýni fram á að hún rannsaki málin í þaula, reyni að skilja það sem er læknisfræðilega flókið. Og helst myndi ég vilja hlutlausa nefnd sem færi yfir atvikin áður en lögregla tekur til rannsóknar. Höfundur er meðstjórnandi heilsuhags - almannaheillafélags í þágu sjúklinga, aðstandenda og heilbrigðisstarfsfólks. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Heilbrigðismál Landspítalinn Lögreglan Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Óheiðarleiki gagnvart öryrkjum Svanberg Hreinsson Skoðun Þegar orðið einelti er gjaldfellt – Til fylgjenda Katrínar Jakobsdóttur Kolbrá Höskuldsdóttir Skoðun Forsetinn sem sameinar Björk Baldursdóttir,Ingvi Stefánsson Skoðun Styrk hönd og fim Torfi H. Tulinius Skoðun Sanngjarnt lífeyriskerfi: Það er dýrara að vera fatlaður Alma Ýr Ingólfsdóttir Skoðun Í dag er dagur líffjölbreytileika Hólmfríður Sigþórsdóttir,Álfhildur Leifsdóttir Skoðun Stéttarfélög í fjötrum meðvirkar stjórnsýslu Indriði Stefánsson Skoðun Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun Hvaðan kemur fylgi Katrínar? Hjörtur J. Guðmundsson Skoðun Tveir valkostir Ragnheiður Jónsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Sunddtískan Anna Gunndís Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Olía á eld átaka Hópur fólks í Íslenska náttúruverndarsjóðnum skrifar Skoðun Vanmat á hugvísindum og staða íslenskra fræða Lára Magnúsardóttir skrifar Skoðun Fordæmið Sveinn Flóki Guðmundsson skrifar Skoðun Styrk hönd og fim Torfi H. Tulinius skrifar Skoðun Í dag er dagur líffjölbreytileika Hólmfríður Sigþórsdóttir,Álfhildur Leifsdóttir skrifar Skoðun Sanngjarnt lífeyriskerfi: Það er dýrara að vera fatlaður Alma Ýr Ingólfsdóttir skrifar Skoðun Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Stéttarfélög í fjötrum meðvirkar stjórnsýslu Indriði Stefánsson skrifar Skoðun Óheiðarleiki gagnvart öryrkjum Svanberg Hreinsson skrifar Skoðun Tveir valkostir Ragnheiður Jónsdóttir skrifar Skoðun Forsetinn sem sameinar Björk Baldursdóttir,Ingvi Stefánsson skrifar Skoðun Hvaðan kemur fylgi Katrínar? Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Hvað viljum við? skrifar Skoðun Fátækt er ekki blankheit Guðmunda G. Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Fremst meðal jafningja: Halla Tómasdóttir á Bessastaði Birna Jónsdóttir skrifar Skoðun Skautadrottningin Katrín Jakobsdóttir Einar Steingrímsson skrifar Skoðun Hulda eða Stoltenberg? Ögmundur Jónasson skrifar Skoðun Katrín á Bessastaði Björn Snæbjörnsson skrifar Skoðun Hvað er það sem Alþingi ber að vernda á Þingvöllum? Lára Magnúsardóttir skrifar Skoðun Öllu frelsi fylgir ábyrgð, líka tjáningarfrelsinu Arnar Þór Jónsson skrifar Skoðun Vegna umræðunnar um dánaraðstoð Ingrid Kuhlman,Bjarni Jónsson,Steinar Harðarson,Sylviane Lecoultre,Veturliði Þór Stefánsson,Íris Davíðsdóttir skrifar Skoðun Að velja sér forseta Sigrún Helgadóttir skrifar Skoðun Sameiningartákn á tímum sundrungar Birna Gunnlaugsdóttir skrifar Skoðun Hvað væri lífið án vina? Valerio Gargiulo skrifar Skoðun Hverjir bera ábyrgð á að halda launum kvenna niðri? Diljá Mist Einarsdóttir skrifar Skoðun Fararheill til Bessastaða Ynda Eldborg skrifar Skoðun Öfgar og ósannindi Oddný G. Harðardóttir skrifar Skoðun Tímabær orð Unnar Arndísardóttur um afstæði barneigna Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Í hjarta sínu græn, en varla í reynd Ole Anton Bieltvedt skrifar Sjá meira
Ég skrifa þennan pistil því ég er opin með tilfinningar mína, reynslu og pælingar. Ég veit að sumir hafa gott af því að lesa þetta. Því það er í alvöru til gott líf eftir svona rússíbanaferð. Mig langar að fara sjá úrvinnslu, tillögur og verklag til að koma breytingum í framkvæmd varðandi úrvinnslu atvika í heilbrigðiskerfinu. Ég vil að þessi úrvinnsla fari að skila árangri. Ég ætla ekki að tjá mig neitt um málið sem hefur verið í fjölmiðlum núna. Ég hef séð tvær fréttir um atvik á skurðstofu sem olli dauða sjúklings. Ég get lofað ykkur því að allt teymið sem þar kom að er í sárum. Og ég vona að allir haldi vel utan um alla viðkomandi og að fólk sjái að það er ljós við enda gangsins. Ljósið sést ekki strax, en það kemur. Ég til dæmis set alltaf ljóshjúp yfir mig með bæn, það er minn verndarhjúpur. Og ég nota ljóshjúpinn minn þegar ég fer í endurupplifun af mínu trauma. Þar sem ég tengi svo vel við tilfinningar þeirra sem lenda í þessu. Ég fór í endurupplifun eftir þessar fréttir um atvik á skurðstofu. Það ristir dálítið djúpt vegna þess að þetta var mín starfstöð í 12 ár. Og allir sem vinna þar eru með gull af hjarta, manngæsku, eru öryggismeðvituð, einstaklega faglega fær og vinna sína vinnu af heilindum. Ég veit að það er gríðarleg sorg sem fylgir svona ferli. Sorgin hefur áhrif á okkur öll, bæði aðstandendur sem eiga rétt á að á þau sé hlustað og að þau fái að vera með í að fá upplýsingar um úrvinnslu málsins. Og sorgin er ekki eingöngu bundin við aðstandendur. Því það er manneskja bakvið atvikið - sem er sakborningur. Og bakvið þá manneskju er heil fjölskylda. Og áhrif sorgar ná til þeirra allra. Ég veit bara að sorgin bítur og hún bítur fast. Hún bítur svo fast að maður sér enga aðra leið út en að fá að hverfa. Sorgin og sektartilfinningin yfir að atvik gerist í heilbrigðiskerfinu fylgir öllum þeim sem koma að málinu. Og ef ég tala um sektartilfinningu, þá getur hún verið svo yfirþyrmandi að maður sér enga leið út úr aðstæðum nema með því sem enginn vill að gerist. Ég kalla eftir úrbótum. Ég kalla eftir gegnsærri upplýsingagjöf til aðstandenda, heilbrigðisstarfsfólks og almennings. Það eru ekki allir sammála um að svona löggjöf eigi að fara í gegn. En það er meirihluti sem er sammála og ég held að þessi löggjöf muni gagnast bæði aðstandendum og heilbrigðisstarfsfólki. En ... ég vil spyrja nokkurra spurninga: Hvað getum við gert öðruvísi þegar atvik koma upp? Hvernig getum við hlúð að aðstandendum og lofað þeim upplýsingum og heiðarleika? Hvernig getum við hlúð að viðkomandi sakborningi, sem á ótrúlega erfitt .... og ég man þegar ég var í þessari stöðu, þá veit ég hvað ég vildi. Ég vildi hverfa. Hvernig geta rannsóknarlögregla, Landlæknisembættið og Háskólasjúkrahúsið betrumbætt þetta ferli, þannig að málið endi ekki með ósköpum fyrir heilbrigðisstarfsmanninn? Ég tel að þau þurfi að samhæfa þá þætti sem koma að rannsókn mála til þess að setja upp verklag fyrir t.d. heilbrigðisstarfsmanninn, sem er kannski í þeirri stöðu að vilja kveðja þennan heim. Fólk sem er heiðarlegt, segir satt og rétt frá, ekki þekkt fyrir óheiðarleika .... á mjög erfitt með að vera allt í einu orðinn sakborningur. Að vera sakborningur og eiga langt ferli framundan í úrvinnslu málsins, þýðir að við verðum þung, áhyggjufull, og eins og ég - ég hafði raunverulega áhyggjur af því að vera dæmd í fangelsi. Ég þróaði með mér alvarlega áfallastreituröskun, sem ég mun þurfa að takast á við út lífið. Og ég hef sagt þetta áður. Ég var bara venjuleg húsmóðir í Garðabæ, sem var allt í einu lent í því að vera sakborningur í sakamáli. Og ég var bara að vinna vinnuna mína. Er það ósk allra að heilbrigðisstarfsfólk fari í gegnum svona ferli? Erum við ekki bara þakklát fyrir það heilbrigðisstarfsfólks sem stendur enn vaktina og sinnir starfinu af heilindum? Að það geti unnið og sé ekki hrætt um að vera kallaður í yfirheyrslu lögreglu sem sakborningur? Ég ætlaði svo sannarlega ekki að valda neinum skaða. Og við úrlausn á mínu máli kom í ljós að það er mjög líklegt að ég hafi ekki gert neitt rangt - fyrir utan að samþykkja að hlaupa á mismunandi deildir og taka tvöfalda vakt. Ég get sagt ykkur að ég tók ákvörðun eftir mitt atvik, þá tek ég ekki tvöfaldar vaktir. Það var mín ákvörðun enda mín ábyrgð á bera. Og ég starfa ennþá þannig, tek ekki tvöfaldar vaktir. Ég vil að rannsóknarlögreglan fari með gætni þegar svona mál koma upp. Ég vil að kerfislægu mistökin séu útskýrð vel þannig að almenningur skilji svissneska ostinn. Að mannleg mistök á heilbrigðisstofnun eru oftar en ekki röð atvika, sem geta leitt til skaða eða dauða sjúklings. Og ég vona að allir skilji að heilbrigðisstarfsfólk vinnur sitt starf af heilindum og vill bjarga öllum eða líkna. Því miður gerast skyndileg andlát og ég veit að verklagið við þær aðstæður eru þannig að það er alltaf rannskað. Mér finnst vanta verklag milli rannsóknarlögreglu, LSH og Landlæknis um hvernig sé tekið á þessum málum, þannig að það fari enginn heim með sektarkennd sem getur valdið öðru dauðsfalli. Já ég segi það opið, því ég var þar - langaði að hverfa. Og var búin að gera áætlun um það hvernig og hvenær. Ég var búin að gefa mér leyfi á ákveðnum tíma að kveðja heiminn, ef ég væri enn í þessari gríðarlegu vanlíðan sem ég var í. Og nota bene, það var 5 árum eftir sýknudóminn minn. En ég ákvað að berjast ..... og ég og Einar Gautur, lögmaður minn, sýndum fram á mikla galla í rannsókninni. Sýndum fram á að lögreglan hefði ekki unnið eftir sínu verklagi, þar sem mér var aldrei tilkynnt að ég hefði stöðu sakbornings. Það var brotið á mér og rannsóknarlögreglumaðurinn laug í málsmeðferð, þegar ég fór í mál við ríkið vegna framkomu rannsóknarlögreglu við mig. Og .... mér finnst vanta að mannlegt eðli sé viðurkennt. Að við sem lendum í svona atvikum eigum mjög auðvelt með að fara beint í að kenna okkur sjálfum um. Það er svo mikið mannlegt eðli en rannsókn lögreglu ætti að vera skilvirkari, nákvæmari og lýsa aðstæðum eins og þær eru. Jæja ..... romsan er búin. Ég skrifa þetta bara til að vekja fólk til umhugsunar um atvik á spítala, hversu flókin þau geta verið og það er yfirleitt aldrei neinum einum að kenna. ........ Ég kalla eftir breytingum á verkferlum lögreglu í svona málum. Ég kalla eftir að lögreglan sýni fram á að hún rannsaki málin í þaula, reyni að skilja það sem er læknisfræðilega flókið. Og helst myndi ég vilja hlutlausa nefnd sem færi yfir atvikin áður en lögregla tekur til rannsóknar. Höfundur er meðstjórnandi heilsuhags - almannaheillafélags í þágu sjúklinga, aðstandenda og heilbrigðisstarfsfólks.
Þegar orðið einelti er gjaldfellt – Til fylgjenda Katrínar Jakobsdóttur Kolbrá Höskuldsdóttir Skoðun
Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun
Skoðun Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir skrifar
Skoðun Vegna umræðunnar um dánaraðstoð Ingrid Kuhlman,Bjarni Jónsson,Steinar Harðarson,Sylviane Lecoultre,Veturliði Þór Stefánsson,Íris Davíðsdóttir skrifar
Þegar orðið einelti er gjaldfellt – Til fylgjenda Katrínar Jakobsdóttur Kolbrá Höskuldsdóttir Skoðun
Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun