Tveggja ára stúlku ávísað banvænum skammti Kristjana Björg Guðbrandsdóttir skrifar 18. maí 2017 07:00 Móðir stúlkunnar vill að atvikið verði til þess að ferlar verði endurskoðaðir þegar kemur að lyfjaávísunum til barna. Tveggja ára stúlku, veikri af hlaupabólu, var í síðust viku ávísað röngum skammti af ofnæmislyfinu Atarax. Læknir frá Læknavaktinni ávísaði fyrir mistök ofnæmislyfinu í töfluformi í stað mixtúru. Lyfjaskammtur sem hefði annars verið gagnlegur varð þannig mögulega banvænn. Skammtastærðin var margföld á við þá sem ætlunin var að ávísa. Læknirinn fór línuvillt í gerð rafræna lyfseðilsins. Móðir stúlkunnar, Sigríður Ákadóttir, leysti út lyfið í Lyfju í Lágmúla. Þar sást vakthafandi lyfjafræðingi yfir mistök læknisins og afhenti lyfið. Samkvæmt upplýsingum frá Lyfju Lágmúla voru það mistök að afhenda lyfið. Margoft gerist það að lyfjafræðingar afhendi ekki lyf sem er rangt ávísað.Atarax í töfluformi.Undir eftirliti Þegar Sigríður kom heim með lyfið gaf hún dóttur sinni fyrsta ráðlagða skammtinn af lyfinu, sex töflur. Morguninn eftir gaf hún dóttur sinni næsta ráðlagða skammt, fjórar töflur. Hún varð vör við breytingu á líðan dóttur sinnar sem var með afar háan hita. Henni hafði hins vegar verið sagt að búast við óbreyttri líðan næsta sólarhringinn. Dóttirin svaf næstum allan sólarhringinn og fékk aftur ráðlagðan skammt, sex tölfur, það kvöldið, eða þriðjudagskvöldið í síðustu viku. Þegar þarna var komið var dóttir Sigríðar búin að fá 16 töflur, 450 mg af lyfinu Atarax. Á þessum tímapunkti höfðu Sigríður og móðir hennar þungar áhyggjur af líðan stúlkunnar og lásu fylgiseðilinn. Í honum stóð að lyfið væri ekki ætlað börnum og enn fremur að hámarksskammtur væri 20 mg á sólarhring. Sigríður og móðir hennar keyrðu með hraði með stúlkuna á bráðamóttöku barna við Hringbraut. Þar var tekið á móti þeim og strax tekið til við að minnka eitrunaráhrif lyfsins á líkamann. Stúlkan dvaldi í fjóra daga á spítalanum og var fylgst vel með hjartslætti hennar og öndun. Líkur voru á hjartastoppi og öndunarbilun. Það er talið hafa orðið stúlkunni til lífs að Sigríður og mamma hennar fóru með hana á spítalann á þessum tímapunkti. Hún er komin heim til sín en er undir eftirliti. Ganga þarf úr skugga um að enginn skaði hafi orðið af ofskömmtun lyfsins á lifur, nýru og blóðhag.Gunnlaugur Sigurjónsson læknir.Vonar að svona gerist aldrei aftur „Ég ber engan kala til neins vegna þessa,“ segir Sigríður. „Þetta eru mannleg mistök en ég vona að atvikið verði til þess að ferlið í lyfjaávísunum verði endurskoðað. Það þarf að reyna að koma í veg fyrir með öllum ráðum að svona mistök geti orðið, segir Sigríður. „Það sem ég er að vonast til er að þetta gerist aldrei aftur. Ég vona að læknarnir lesi betur yfir sínar beiðnir í apótekið. Og að lyfjafræðingar gæti vel að því hverju er ávísað. Líka vil ég að fólk sem tekur við lyfjum lesi fylgiseðilinn. Ég vil aukna meðvitund og meiri ábyrgð á öllum stöðum. Fólk ætti að spyrja og kynna sér lyfjagjöfina betur.“ Gunnlaugur Sigurjónsson, heimilislæknir og stjórnarformaður Læknavaktarinnar, segir mikilvægt að gæta vel að lyfjaávísunum til barna. „Það sem gerðist er, eins og Sigríður sagði frá, að læknirinn valdi rangt form lyfsins. Hann skrifaði þannig út þrettánfaldan skammt af lyfinu. Áður voru vandamálin tengd því að lyfjafræðingar skildu ekki skrift lækna á lyfseðlum. Í dag er hættan sú að menn fari línuvillt. En ég legg mikla áherslu á það að læknar verða að gæta vel að því hvað þeir senda,“ segir Gunnlaugur sem segir atvikið hljóta að verða til þess að ferlarnir verði endurskoðaðir. „Það þarf að skoða hvort það sé hægt að forrita inn einhverja öryggisventla þegar um er að ræða lyfjaávísanir til barna. Við verðum að reyna að koma í veg fyrir mistök af þessu tagi með öllum ráðum. Þótt svona mistök séu afar fátíð, þá geta þau hent. Það sem gerðist svo var að lyfjafræðingi í apótekinu sást einnig yfir ranga skammtastærð, þeir eiga eins og læknar að gæta að öryggi í lyfjaafgreiðslu.“ Uppfært klukkan 12:40 Lokað var fyrir ummæli við þessa frétt vegna alvarlegra ásakana lesenda. Vísir biður lesendur að halda sig við málefnalega umræðu í athugasemdakerfinu. Birtist í Fréttablaðinu Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Fjölskylda í norðurljósaleit hrakin á brott af leiðsögumönnum Innlent Svipar til gamalla óupplýstra rána Innlent Verulega brugðið yfir Hamraborgarmálinu Innlent „Trúði því ekki að þetta væri ég“ Innlent Vilja koma böndum á bókhald trúfélaga Innlent Hátt í hundrað dauðsföll á þremur árum Innlent Líkamsárás til rannsóknar eftir nóttina Innlent Stjórnmálamaðurinn Joe Lieberman látinn Erlent Sýknaður af ákæru um að hafa tekið í háls barns Innlent Segir árásarmennina hafa ætlað til Belarús Erlent Fleiri fréttir Svipar til gamalla óupplýstra rána Sýknaður af ákæru um að hafa tekið í háls barns Bjartur skírdagur fram undan í höfuðborginni Líkamsárás til rannsóknar eftir nóttina Fjölskylda í norðurljósaleit hrakin á brott af leiðsögumönnum Vilja koma böndum á bókhald trúfélaga Ferðaóðir Íslendingar þyrpast í ferðalög innanlands sem utan Verulega brugðið yfir Hamraborgarmálinu Hátt í hundrað dauðsföll á þremur árum Týndi vinningshafinn gaf sig fram og græddi níu milljónir Felldu úr gildi friðlýsingu en mátu Mumma ekki vanhæfan Kvöldfréttir Stöðvar 2 Býr á Íslandi en dæmd í sex ára fangelsi í Rússlandi Eldur í Hafnarfirði Haraldur mátti ekki hækka launin en Sigríður ekki heldur lækka þau Læknafélagið mótfallið lögleiðingu dánaraðastoðar „Trúði því ekki að þetta væri ég“ Ekki viss hvort nokkru þurfi að breyta eftir tug milljóna króna þjófnað 546 Grindvíkingar vilja selja Þórkötlu húsið sitt Steinunn Ólína hálfu skrefi frá því að bjóða sig fram Baldur mælist með langmest fylgi Stálu áli í Grindavík en gómaðir af lögreglu Útlit fyrir að gasmengun berist til vesturs og suðvesturs Hæstiréttur bannar síþrotamanni að stunda rekstur Flestir öryggishnappar vegna heimilisofbeldis Fá 82 þúsund fyrir að vinna frá átta til 23 Mikilvægt að upplýsa málið svo aðrir sjái sér ekki leik á borði Helga hellir sér í forsetaslaginn Pallborðið: Eiga læknar að aðstoða fólk við að deyja? Hættuleg gasmengun kemur í veg fyrir opnun Bláa lónsins Sjá meira
Tveggja ára stúlku, veikri af hlaupabólu, var í síðust viku ávísað röngum skammti af ofnæmislyfinu Atarax. Læknir frá Læknavaktinni ávísaði fyrir mistök ofnæmislyfinu í töfluformi í stað mixtúru. Lyfjaskammtur sem hefði annars verið gagnlegur varð þannig mögulega banvænn. Skammtastærðin var margföld á við þá sem ætlunin var að ávísa. Læknirinn fór línuvillt í gerð rafræna lyfseðilsins. Móðir stúlkunnar, Sigríður Ákadóttir, leysti út lyfið í Lyfju í Lágmúla. Þar sást vakthafandi lyfjafræðingi yfir mistök læknisins og afhenti lyfið. Samkvæmt upplýsingum frá Lyfju Lágmúla voru það mistök að afhenda lyfið. Margoft gerist það að lyfjafræðingar afhendi ekki lyf sem er rangt ávísað.Atarax í töfluformi.Undir eftirliti Þegar Sigríður kom heim með lyfið gaf hún dóttur sinni fyrsta ráðlagða skammtinn af lyfinu, sex töflur. Morguninn eftir gaf hún dóttur sinni næsta ráðlagða skammt, fjórar töflur. Hún varð vör við breytingu á líðan dóttur sinnar sem var með afar háan hita. Henni hafði hins vegar verið sagt að búast við óbreyttri líðan næsta sólarhringinn. Dóttirin svaf næstum allan sólarhringinn og fékk aftur ráðlagðan skammt, sex tölfur, það kvöldið, eða þriðjudagskvöldið í síðustu viku. Þegar þarna var komið var dóttir Sigríðar búin að fá 16 töflur, 450 mg af lyfinu Atarax. Á þessum tímapunkti höfðu Sigríður og móðir hennar þungar áhyggjur af líðan stúlkunnar og lásu fylgiseðilinn. Í honum stóð að lyfið væri ekki ætlað börnum og enn fremur að hámarksskammtur væri 20 mg á sólarhring. Sigríður og móðir hennar keyrðu með hraði með stúlkuna á bráðamóttöku barna við Hringbraut. Þar var tekið á móti þeim og strax tekið til við að minnka eitrunaráhrif lyfsins á líkamann. Stúlkan dvaldi í fjóra daga á spítalanum og var fylgst vel með hjartslætti hennar og öndun. Líkur voru á hjartastoppi og öndunarbilun. Það er talið hafa orðið stúlkunni til lífs að Sigríður og mamma hennar fóru með hana á spítalann á þessum tímapunkti. Hún er komin heim til sín en er undir eftirliti. Ganga þarf úr skugga um að enginn skaði hafi orðið af ofskömmtun lyfsins á lifur, nýru og blóðhag.Gunnlaugur Sigurjónsson læknir.Vonar að svona gerist aldrei aftur „Ég ber engan kala til neins vegna þessa,“ segir Sigríður. „Þetta eru mannleg mistök en ég vona að atvikið verði til þess að ferlið í lyfjaávísunum verði endurskoðað. Það þarf að reyna að koma í veg fyrir með öllum ráðum að svona mistök geti orðið, segir Sigríður. „Það sem ég er að vonast til er að þetta gerist aldrei aftur. Ég vona að læknarnir lesi betur yfir sínar beiðnir í apótekið. Og að lyfjafræðingar gæti vel að því hverju er ávísað. Líka vil ég að fólk sem tekur við lyfjum lesi fylgiseðilinn. Ég vil aukna meðvitund og meiri ábyrgð á öllum stöðum. Fólk ætti að spyrja og kynna sér lyfjagjöfina betur.“ Gunnlaugur Sigurjónsson, heimilislæknir og stjórnarformaður Læknavaktarinnar, segir mikilvægt að gæta vel að lyfjaávísunum til barna. „Það sem gerðist er, eins og Sigríður sagði frá, að læknirinn valdi rangt form lyfsins. Hann skrifaði þannig út þrettánfaldan skammt af lyfinu. Áður voru vandamálin tengd því að lyfjafræðingar skildu ekki skrift lækna á lyfseðlum. Í dag er hættan sú að menn fari línuvillt. En ég legg mikla áherslu á það að læknar verða að gæta vel að því hvað þeir senda,“ segir Gunnlaugur sem segir atvikið hljóta að verða til þess að ferlarnir verði endurskoðaðir. „Það þarf að skoða hvort það sé hægt að forrita inn einhverja öryggisventla þegar um er að ræða lyfjaávísanir til barna. Við verðum að reyna að koma í veg fyrir mistök af þessu tagi með öllum ráðum. Þótt svona mistök séu afar fátíð, þá geta þau hent. Það sem gerðist svo var að lyfjafræðingi í apótekinu sást einnig yfir ranga skammtastærð, þeir eiga eins og læknar að gæta að öryggi í lyfjaafgreiðslu.“ Uppfært klukkan 12:40 Lokað var fyrir ummæli við þessa frétt vegna alvarlegra ásakana lesenda. Vísir biður lesendur að halda sig við málefnalega umræðu í athugasemdakerfinu.
Birtist í Fréttablaðinu Athugið. Vísir hvetur lesendur til að skiptast á skoðunum. Allar athugasemdir eru á ábyrgð þeirra er þær rita. Lesendur skulu halda sig við málefnalega og hófstillta umræðu og áskilur Vísir sér rétt til að fjarlægja ummæli og/eða umræðu sem fer út fyrir þau mörk. Vísir mun loka á aðgang þeirra sem tjá sig ekki undir eigin nafni eða gerast ítrekað brotlegir við ofangreindar umgengnisreglur. Mest lesið Fjölskylda í norðurljósaleit hrakin á brott af leiðsögumönnum Innlent Svipar til gamalla óupplýstra rána Innlent Verulega brugðið yfir Hamraborgarmálinu Innlent „Trúði því ekki að þetta væri ég“ Innlent Vilja koma böndum á bókhald trúfélaga Innlent Hátt í hundrað dauðsföll á þremur árum Innlent Líkamsárás til rannsóknar eftir nóttina Innlent Stjórnmálamaðurinn Joe Lieberman látinn Erlent Sýknaður af ákæru um að hafa tekið í háls barns Innlent Segir árásarmennina hafa ætlað til Belarús Erlent Fleiri fréttir Svipar til gamalla óupplýstra rána Sýknaður af ákæru um að hafa tekið í háls barns Bjartur skírdagur fram undan í höfuðborginni Líkamsárás til rannsóknar eftir nóttina Fjölskylda í norðurljósaleit hrakin á brott af leiðsögumönnum Vilja koma böndum á bókhald trúfélaga Ferðaóðir Íslendingar þyrpast í ferðalög innanlands sem utan Verulega brugðið yfir Hamraborgarmálinu Hátt í hundrað dauðsföll á þremur árum Týndi vinningshafinn gaf sig fram og græddi níu milljónir Felldu úr gildi friðlýsingu en mátu Mumma ekki vanhæfan Kvöldfréttir Stöðvar 2 Býr á Íslandi en dæmd í sex ára fangelsi í Rússlandi Eldur í Hafnarfirði Haraldur mátti ekki hækka launin en Sigríður ekki heldur lækka þau Læknafélagið mótfallið lögleiðingu dánaraðastoðar „Trúði því ekki að þetta væri ég“ Ekki viss hvort nokkru þurfi að breyta eftir tug milljóna króna þjófnað 546 Grindvíkingar vilja selja Þórkötlu húsið sitt Steinunn Ólína hálfu skrefi frá því að bjóða sig fram Baldur mælist með langmest fylgi Stálu áli í Grindavík en gómaðir af lögreglu Útlit fyrir að gasmengun berist til vesturs og suðvesturs Hæstiréttur bannar síþrotamanni að stunda rekstur Flestir öryggishnappar vegna heimilisofbeldis Fá 82 þúsund fyrir að vinna frá átta til 23 Mikilvægt að upplýsa málið svo aðrir sjái sér ekki leik á borði Helga hellir sér í forsetaslaginn Pallborðið: Eiga læknar að aðstoða fólk við að deyja? Hættuleg gasmengun kemur í veg fyrir opnun Bláa lónsins Sjá meira