Skoðun

„Blóðskimun til bjargar“: Hverju á að bjarga og á kostnað hvers?

Ástríður Stefánsdóttir og Jóhann Ágúst Sigurðsson skrifar
Nú stendur yfir herferð til að fá fólk til að taka þátt í læknisfræðilegri rannsókn sem ber yfirheitið: „Blóðskimun til bjargar“. Það eina sem þarf að gera til að taka þátt í rannsókninni er að skrá sig á netinu og svo á málinu að vera lokið fyrir langflesta.

Það eru nokkrir þættir varðandi rannsóknina sjálfa og framkvæmd hennar sem þó eru umhugsunarverðir og því full ástæða fyrir fólk að staldra aðeins við og hugsa sig vel um áður en þátttaka er ákveðin.

Í þessari grein munum við draga fram nokkur atriði sem við hvetjum alla til að íhuga sérstaklega. Þessir þættir snerta persónulega hagi fólks, almenna heilbrigðisþjónustu á Íslandi, og hvaða leiðir er réttlætanlegt að fara til að fá fólk til þátttöku í vísindarannsóknum í samfélagi okkar.

Að lifa í óvissu að óþörfu

Í upphafi er rétt að skoða hvernig rannsóknin getur snert persónulega hagi þátttakenda. Það er mikilvægt að allir sem taka þátt geri sér grein fyrir því að hluti þeirra (4% eða 5.600 manns ef þátttakendur eru 140 þúsund) munu fá þá vitneskju um sjálfan sig að þeir séu í aukinni hættu á að fá sjúkdóm sem ekki er hægt að lækna þótt mögulega sé hægt að halda sjúkdómnum í skefjum í mörg ár.

Rannsóknin gengur í raun út á að meta hvort niðurstöður hennar (það að finna tiltekið forstig) séu einhvers virði og skoða hvort hægt sé að skima fyrir sjúkdómnum. Vert er að leggja á það áherslu að ekki er ljóst á þessari stundu hvort skimun og snemmgreining væri til hagsbóta fyrir þá sem mögulega greinast með forstig sjúkdómsins.

Skimunin mun skaða, en kannski gera gagn

Vitað er að læknisfræðilegar skimanir hjálpa fólki ekki alltaf. Allar skimanir skaða einhverja þá sem taka þátt, en sumar gera meira gagn en skaða. Til að sýna hvers kyns skaða hér er vísað til er rétt að skoða nánar stöðu þeirra sem munu mælast með forstig mergæxlis í blóði. Þessir einstaklingar verða hinir eiginlegu þátttakendur rannsóknarinnar.

Þegar fjallað er um áhættu við rannsóknina á þeim upplýsingablöðum sem dreift er til almennings er einungis vísað til hugsanlegrar líkamlegrar áhættu vegna blóðprufu og beinmergsástungu, sem er réttilega metin lítil. Ekkert er á hinn bóginn minnst á það sálræna álag sem þeir sem greinast með forstig verða fyrir og í hvaða stöðu gagnvart heilbrigðiskerfinu þeir verða komnir. Það sem hér er átt við er þegar fólk verður skyndilega í álíka eftirliti og þeir sem greinst hafa með krabbamein.

Jafnvel þótt hlutfall þeirra sem eru með forstig og munu þróa krabbamein sé mjög lágt, þá mun innköllun og eftirlit hópsins á sex mánaða fresti sífellt minna þá á þennan möguleika. Vera má að þetta snerti einhverja í þessari stöðu lítið en víst má telja að þetta hafi töluverð áhrif á suma og mikil áhrif á aðra. Að minnsta kosti hafa þeir sem hanna rannsóknina gert ráð fyrir því að meta lífsgæði þátttakenda eða réttara sagt hugsanlega skerðingu lífsgæða við þátttökuna.

Fjöldi rannsókna hefur þegar verið gerður á einstaklingum sem fá upplýsingar um forstig alvarlegra sjúkdóma. Þær rannsóknir sýna glöggt að slík vitneskja felur í sér álag. Má hér til dæmis benda á rannsóknir í tengslum við áhættu á arfgengu brjóstakrabbameini og einnig rannsóknir allt frá árinu 1977 þegar fyrst var sýnt fram á sálræna erfiðleika tengda upplýsingum af þessum toga (Sjá Principles and practice of screening for disease eftir Wilson og Jungner). Þar sem þetta er vel þekkt þá hefur ítrekað verið varað við því að framkvæma skimanir og leita að forstigsþáttum sem ekki er vitað hvernig eigi að meðhöndla.

Vandinn er þó ekki einungis fólginn í sálrænu álagi á þátttakendur. Hann felst einnig í því að ólíklegt er að þeir sem eru með slík forstig fái þjónustu við hæfi ef ekki eru þekktar skýrar leiðir til að meðhöndla þessar upplýsingar í heilbrigðiskerfinu. Litlar líkur eru því á að upplýsingarnar muni gagnast þeim persónulega til dæmis í þá veru að lengja líf þeirra.

Jafnframt þessu er vel þekkt sú áhætta sem felst í rannsóknum á heilbrigðu og einkennalausu fólki þegar í ljós koma aðrir þættir en leit beinist að. Þeir þættir finnast fyrir tilviljun og oft er alls óljóst hvort þeir eru sjúkdómsvaldar eða ekki. Slíkt getur leitt til ofmeðhöndlunar þ.e. meðhöndlað er ástand sem ekki hefði leitt til sjúkdóms (í þeirri von að hindra sjúkdóm) og meðhöndlunin sjálf veldur einstaklingnum skaða. Því er almennt varað við því að skoða fjölda fólks sem er einkennalaus nema ljóst sé að hagnaður vegi upp á móti þeim skaða sem hér er tilgreindur.

Forstigssjúklingar og gagnsæi

Engin skimun hefur getað sýnt fram á lækkun á heildardánartíðni. Þessi rannsókn mun heldur ekki geta það. Samkvæmt tölum þeirra sem stýra rannsókninni mun um 1% þess hóps sem greinist með forstig á ári hverju þróa með sér klínískan sjúkdóm, það er falla undir greininguna um mergæxli.

Hugsanlega munu þeir sem greinast snemma með mergæxli hafa hag af þátttöku í rannsókninni. Slíkt er þó ekki öruggt þar sem inngrip snemma í gang sjúkdóms er enn á tilraunastigi. Gera verður þó ráð fyrir að þeim sem greinast með mergæxli verði boðin krabbameinsmeðferð. Ekki er ljóst af upplýsingabæklingi hvers konar meðferð það er. Eiga sjúklingarnir að fá hefðbundna meðferð eða á að reyna ný lítt rannsökuð krabbameinslyf? Við eftirgrennslan okkar á þessu atriði til Vísindasiðanefndar kom í ljós að rannsóknaráætlun þessa þjóðarátaks liggur ekki á lausu. Okkur (AS) hefur verið neitað að sjá hana vegna viðskiptahagsmuna. Þess er getið að rannsóknaráætlunin innihaldi tilgátur um meðhöndlun á mergæxli sem síðar kunni að njóta einkaleyfisverndar og höfundaverndar. Hér ræður eflaust miklu að fjárfestingafyrirtækið «Black swan» fjármagnar rannsóknina að mestu.

Langflestir sem hafa forstigið munu þó ekki fá krabbamein, ekki á næstu árum og kannski aldrei. Engu að síður munu þeir búa við íþyngjandi skugga þessa meins að minnsta kosti næstu fimm árin og ef til vill alla ævi. Þeir sem munu greinast með forstig mergæxlis verða í raun í mjög erfiðri stöðu. Þeir verða annars vegar þátttakendur í rannsókn og hins vegar einhvers konar forstigssjúklingar án einkenna.

Tryggingafélög gætu haldið að sér höndum með líftryggingu forstigssjúklinga. Á þessu stigi gætu þátttakendur átt erfitt með að stíga til baka og draga sig út úr rannsókninni, ekki vegna þess að þeir geti ekki sent tölvupóst og beðið um úrsögn á netfangið: ursogn@blodskimun.is, heldur fremur vegna sálrænna þátta. Þeir hafa verið skilgreindir í heilsufarslegri áhættu og þar með er einnig búið að merkja þá inni í heilbrigðiskerfinu. Jafnvel þó hér sé fremur um sálræna hindrun að ræða en tæknilega má velta því upp hvort hér sé grafið undan þeirri grundvallarreglu Helsinkiyfirlýsingarinnar að þátttakandi geti á hvaða stigi rannsóknar hætt þátttöku.

Óljóst álag á heilbrigðiskerfið

Hér að framan hefur fyrst og fremst verið rætt um möguleg áhrif rannsóknar á þátttakendur en einnig má velta upp áhrifum á íslenskt heilbrigðiskerfi. Lítið hefur farið fyrir greiningu á hver verði raunverulegur kostnaður fyrir skattborgara landsins. Hvorki hefur verið tilgreint hvert verði álagið á íslenskt heilbrigðiskerfi af rannsókninni, né hver hugsanlegur ágóði gæti orðið.

Rétt er að hafa í huga að það krabbamein sem hér er verið að rannsaka er rúmlega 1% allra krabbameina sem greinast á Íslandi, um 25 tilfelli á ári hverju og meðalaldur við greiningu er um 70 ár. Gera má ráð fyrir að á hverjum tíma séu í íslensku heilbrigðiskerfi um 90-100 manns með sjúkdóminn. Eftir að rannsóknin hefst verða til viðbótar við þá 100 sem nú eru í eftirliti og meðhöndlun a.m.k. nokkur þúsund einstaklingar sem krefjast athygli í gegnum nokkuð þétt eftirlit. Kröftum heilbrigðisstarfsfólks verður því beint í skoðun á heilbrigðu fólki sem allflest myndi aldrei fá þann sjúkdóm sem þó öll athyglin beinist að.

Í ljósi þess hve heilbrigðiskerfinu er skorinn þröngur stakkur í rekstrarfé og mannafla um þessar mundir hlýtur sú spurning að vakna hvort þetta aukna álag geti dregið úr möguleikum annarra sjúklinga sem raunverulega eru veikir til að fá þjónustu. Er til dæmis mögulegt að það leiði til lengri biðlista í rannsóknir, eins og blóðrannsóknir og segulómun, og biðtíma til lækna? Það er mikilvægt að fá skýr svör við slíkum spurningum.

Einhliða þjóðarátak - án leyfilegrar umræðu

Að lokum er vert að minnast á þá nálgun rannsakenda að gera rannsókn sem vekur upp flóknar siðferðilegar spurningar að þjóðarátaki. Við viljum öll leggja okkar af mörkum til að stuðla að betra samfélagi og mörg viljum við líka styðja og taka þátt í rannsóknum. Við getum engu að síður aldrei krafist þess af samborgurum okkar að þeir taki á sig áhættu og verði jafnvel fyrir skaða. Slíkt verður alltaf að vera upplýst val.

Margt gott getur hugsanlega komið út úr þessari rannsókn sérstaklega ef litið er til framtíðarþekkingar og í alþjóðlegu samhengi. Erfiðara er að koma auga á mögulegan ávinning fyrir þátttakendur og jafnvel fyrir íslenskt samfélag til skemmri tíma litið. Mögulegur skaði er á hinn bóginn ljósari. Það er því umhugsunarvert þegar almenningur er laðaður til þátttöku með auglýsingarherferð og markaðsátaki. Aðferðir af því tagi geta valdið óþarfa þrýstingi og gert það að verkum að fólk kynnir sér ekki málin til hlítar. Sú nálgun grefur undan annarri meginreglu vísindasiðfræðinnar um upplýst samþykki.

Sú rannsókn sem hér um ræðir getur haft áhrif á líf þeirra þátttakenda sem skrá sig til leiks, hún getur einnig haft áhrif á íslenska heilbrigðisþjónustu. Hún vekur upp margar siðferðisspurningar sem algerlega hefur verið sneitt hjá í allri opinberri umræðu um efnið sem og á upplýsingasíðu hennar. Við hvetjum alla þá sem íhuga þátttöku í rannsókninni sem og þá sem komið hafa fram opinberlega með hvatningu til fólks um þátttöku að kynna sér allar hliðar málsins.

Þetta er lengri útgáfa greinar sem birtist í Fréttablaðinu.




Skoðun

Skoðun

Er þetta eðli­legt?

Guðrún Árnadóttir,Guðrún Tara Sveinsdóttir,Hekla Kollmar,Þorgerður Jörundsdóttir skrifar

Sjá meira


×